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房顫患者卒中預防,應用NOACs需要了解這些!

2018-03-29 來源:珠醫(yī)心胸外病區(qū)、心胸外科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前在非瓣膜病性房顫中經(jīng)過臨床試驗取得循證醫(yī)學證據(jù)并在歐美國家獲得批準的藥物有直接凝血酶抑制劑達比加群酯,Ⅹa抑制劑利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。
心房顫動(房顫)導致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件,??晌<吧乐赜绊懟颊叩纳尜|(zhì)量。預防房顫相關(guān)腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。
 
隨著非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOACs)在房顫臨床研究中證據(jù)和非藥物治療經(jīng)驗的增加以及相關(guān)領(lǐng)域指南推薦的更新,《中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范》專家委員會在上一版規(guī)范的基礎(chǔ)上修訂形成了《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范(2017)》。
 
以下為新版規(guī)范中關(guān)于非維生素K拮抗劑口服抗凝藥的相關(guān)內(nèi)容。
 
NOACs的品種,藥代動力學和藥效學特點
 
(1)目前NOACs均作用在凝血瀑布中的單靶點,分別為Ⅹa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。
 
(2)目前在非瓣膜病性房顫中經(jīng)過臨床試驗取得循證醫(yī)學證據(jù)并在歐美國家獲得批準的藥物有直接凝血酶抑制劑達比加群酯,Ⅹa抑制劑利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中達比加群酯、利伐沙班獲得我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準,用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預防。
 
(3)NOACs的藥代動力學特點(表3):所有NOACs的半衰期均較短,服用簡單,不需常規(guī)凝血化驗監(jiān)測,不需常規(guī)調(diào)整劑量,較少食物或藥物相互作用。
 
(4)與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同,NOACs有程度不同的腎臟排泄,因此所有NOACs的臨床試驗均未入選嚴重腎功能不良[肌酐清除率(CrCl)≤30ml/min]的患者。
 
(5)應了解每種NOACs的藥代動力學特點,以及可能發(fā)生的藥物相互作用,以利于臨床選擇并進行隨訪。影響NOACs的主要代謝途徑涉及到p-糖蛋白和CYP3A4。凡是經(jīng)過這些途徑代謝的藥物理論上有可能與新型抗凝藥發(fā)生相互作用,但品種明顯少于華法林。
 
適用人群
 
(1)NOACs適用于非瓣膜病房顫患者。由于其療效,安全性和使用方便等特點,可以優(yōu)先于華法林使用。自體主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可應用NOACs。心臟人工機械瓣膜和中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs。房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應證與禁忌證(表4)。
 
(2)NOACs原則上不可用于嚴重腎功能不良的患者。
 
起始用藥和劑量選擇
 
(1)所有患者在開始服用NOACs之前,都應進行CHA2DS2-VASc評分、出血危險因素評估,對抗凝治療適應證及出血風險進行評估。
 
(2)根據(jù)患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類。要按照我國食品藥品監(jiān)督管理局批準的適應證使用。應給患者建立服藥卡片,以利抗凝管理。
 
(3)用藥前應進行必要的檢查,特別是血常規(guī)、凝血指標和肝腎功能。
 
(4)應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中的所證實的有效劑量,即達比加群酯每次150mg,每日2次或每次110mg,每日2次;利伐沙班每次20mg,每日1次;阿派沙班每次5mg,每日2次;艾多沙班每次60mg,每日1次。
 
(5)以下情況應考慮使用低劑量:
 
①對高齡(>80歲),或肌酐清除率30~49ml/min,或出血風險高,或同時使用有相互作用的藥物(如維拉帕米)者,達比加群酯應使用每次110mg,每日2次;
 
②對肌酐清除率30~49ml/min,或出血評分高者利伐沙班應使用每次15mg,每日1次;
 
③具備高齡(>80歲),血肌酐≥1.5mg(133μmol/L),體重≤60kg中2項者,阿派沙班應使用每次2.5mg,每日2次;
 
④對肌酐清除率15~49ml/min,艾多沙班應使用每次30mg,每日1次;⑤其他出血高危的患者;
 
⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。
 
(6)已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者,停用華法林后,若INR<2.0,可立即換用NOACs;INR2.0~2.5之間,最好第2天給藥;INR>2.5,應監(jiān)測INR變化,待INR<2.5后按上述辦法換藥。
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