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老年心房顫動(dòng)患者的抗凝治療

2018-03-16 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在我國,心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療比例僅為10%,口服抗凝藥物(oralanticoagulant,OAC)使用的達(dá)標(biāo)率也僅為36%,相當(dāng)于歐美等國剛推行CHADS2評(píng)分的抗凝治療率。
心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一,據(jù)2004年發(fā)表的數(shù)據(jù),我國30~85歲居民中心房顫動(dòng)患病率為0.77%,其中80歲及以上人群患病率達(dá)30%。作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心房顫動(dòng)患者每年的缺血性卒中發(fā)病率是非心房顫動(dòng)患者的2~7倍。
 
抗凝治療是心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防的核心策略,然而在我國心房顫動(dòng)患者的抗凝治療嚴(yán)重不足。近3年來,全球各國相繼更新了心房顫動(dòng)診療指南,心房顫動(dòng)患者抗凝決策的個(gè)性化選擇成為臨床醫(yī)師必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。

一、卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
 
在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面,2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)發(fā)布的心房顫動(dòng)指南,2014年美國心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation,AHA)、美國心臟病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCardiology,ACC)、美國心律學(xué)會(huì)(HeartRhythmSociety,HRS)和美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SocietyofThoracicSurgeons,STS)聯(lián)合發(fā)布的心房顫動(dòng)患者管理指南及2014年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)發(fā)布的心房顫動(dòng)診療指南均推薦使用新版CHA2DS2-VASc評(píng)分;
 
而2014年加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CanadianCardiovascularSociety,CCS)發(fā)布的心房顫動(dòng)管理指南及2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)發(fā)布的第9版抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南則推薦繼續(xù)延用CHADS2評(píng)分,見表1。前者用于識(shí)別真正低危的心房顫動(dòng)患者避免過度抗凝治療,而后者則可以更好地識(shí)別高危的心房顫動(dòng)患者作為抗凝治療的對(duì)象。
 
CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分
 
在我國,心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療比例僅為10%,口服抗凝藥物(oralanticoagulant,OAC)使用的達(dá)標(biāo)率也僅為36%,相當(dāng)于歐美等國剛推行CHADS2評(píng)分的抗凝治療率。
 
因此,結(jié)合我國心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀,2012年心房顫動(dòng)抗凝治療專家共識(shí)仍推薦應(yīng)用CHADS2評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,識(shí)別最需要進(jìn)行抗凝治療的高?;颊撸档妥渲邪l(fā)生率。
 
當(dāng)然,對(duì)于部分抗凝治療相對(duì)充分的中心性醫(yī)院心房顫動(dòng)??苹蚩鼓委煂?疲稍囆蠧HA2DS2-VASc評(píng)分,避免抗凝過度。注:—:未納入項(xiàng)目
 
二、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
 
抗凝治療可增加患者出血風(fēng)險(xiǎn),特別是顱內(nèi)出血,這是抗凝治療致死和致殘率最高的并發(fā)癥,因此對(duì)于所有正在使用與即將開始使用抗凝治療的患者均應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
 
目前,全球各國最新版指南均推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn),見表2。因該方法更簡單實(shí)用,曾被多個(gè)隊(duì)列研究結(jié)果證實(shí)與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)具有良好的相關(guān)性,并突出了可以通過積極處理而降低或糾正的可逆出血危險(xiǎn)因素。
 
出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的HAS-BLES評(píng)分
 
HAS-BLED評(píng)分0~2分屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者,評(píng)分≥3分者出血風(fēng)險(xiǎn)增高,應(yīng)定期復(fù)查,并努力糾正可逆的出血危險(xiǎn)因素。然而,HAS-BLED評(píng)分增高不應(yīng)視為抗凝治療的禁忌證。
 
注:1mmHg=0.133kPa;INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,表3同;肝功能異常:慢性肝病(例如肝硬化)或具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)(膽紅素高于正常上限的2倍,谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等);腎功能異常:長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L;藥物:指同時(shí)應(yīng)用抗血小板、非甾體類抗炎、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物
 
三、抗凝決策
 
在心房顫動(dòng)患者抗凝決策的選擇方面應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,這意味著臨床醫(yī)師在幫助心房顫動(dòng)患者制定抗凝治療決策時(shí)不僅需要權(quán)衡血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊,還需考慮患者個(gè)人臨床特征及偏好,與患者共同協(xié)商制定抗凝方案。
 
在我國,建議根據(jù)CHADS2評(píng)分篩選真正高危的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于CHADS2=0的低危患者,不推薦抗凝治療或僅使用阿司匹林單藥抗血小板治療(僅ACCP-9指南推薦使用)。對(duì)于CHADS2=1的中危患者,OAC優(yōu)于不進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林單藥或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。對(duì)于CHADS2≥2的高?;颊撸琌AC優(yōu)于不進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林單藥或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。
 
若根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分,對(duì)于非瓣膜病心房顫動(dòng)患者,除低危(年齡<65歲及孤立性心房顫動(dòng),包括女性)的心房顫動(dòng)患者,所有心房顫動(dòng)患者均需進(jìn)行抗凝治療。CHA2DS2-VASc=0和年齡<65歲及孤立性心房顫動(dòng)(包括女性)患者,不推薦抗凝治療。CHA2DS2-VASc=1者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,如劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑(vitaminKantagonist,VKA)INR2.0~3.0或新型口服抗凝藥物(neworalanticoagulant,NOAC)。
 
CHA2DS2-VASc≥2的患者推薦OAC治療,如劑量調(diào)整的VKA(INR2.0~3.0)或NOAC。當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)可考慮阿司匹林+氯吡格雷或效果更差的阿司匹林單藥抗血小板治療。對(duì)于瓣膜病心房顫動(dòng)患者,推薦使用劑量調(diào)整的VKA(INR2.0~3.0或2.5~3.5,根據(jù)瓣膜類型和位置做出選擇)。
 
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