對(duì)IDF餐后血糖管理指南進(jìn)行解讀

2015-03-18 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前餐后高血糖與大血管病變的關(guān)係較為肯定,隨著DECODE、DECODA等大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果的公佈,餐后高血糖與心血管疾病的關(guān)係越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。薈萃分析顯示,心血管事件與餐后血糖水準(zhǔn)呈線性相關(guān)。

　　今年在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)的歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)第43屆年會(huì)上,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)佈了一項(xiàng)最新制定的以循證依據(jù)為基礎(chǔ)的指南——餐后血糖管理指南(GuidelineforManagementofPostmealGlucose),建議運(yùn)用更有力度的措施及制定餐后血糖控制規(guī)范,達(dá)到優(yōu)化糖尿病管理,降低糖尿病患者併發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)的目的。這是全球首個(gè)將餐后血糖單獨(dú)列出的糖尿病指南,體現(xiàn)了餐后血糖在糖尿病診療中的重要性和國(guó)際糖尿病組織對(duì)餐后血糖的重視,是認(rèn)識(shí)餐后血糖的一個(gè)里程碑。

　　該指南從餐后高血糖的危害講起,對(duì)餐后血糖危害發(fā)生的機(jī)制、降低餐后高血糖能帶來(lái)的益處、餐后高血糖的治療策略和控制目標(biāo)等進(jìn)行了全面闡述。

　　一.重視餐后高血糖的危害

　　目前餐后高血糖與大血管病變的關(guān)係較為肯定,隨著DECODE、DECODA等大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)研究結(jié)果的公佈,餐后高血糖與心血管疾病的關(guān)係越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。薈萃分析顯示,心血管事件與餐后血糖水準(zhǔn)呈線性相關(guān)。餐后2小時(shí)血糖水準(zhǔn)與空腹血糖相比,能更好地預(yù)測(cè)心血管疾病和全因死亡。也有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者在進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)混合餐后,心肌血容量和血流量顯著低於正常人,而空腹?fàn)顟B(tài)下與非糖尿病人群相似。餐后高血糖與微血管病變的關(guān)係目前也有部分研究,2005年日本的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),餐后高血糖與糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)病率獨(dú)立正相關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn),高血糖對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病的預(yù)測(cè)作用優(yōu)於糖化血紅蛋白(HbA1c)。

　　氧化應(yīng)激已被認(rèn)為是2型糖尿病併發(fā)大血管及微血管病變的可能潛在原因。目前認(rèn)為,餐后血糖波動(dòng)比慢性持續(xù)性高血糖更能特異性地激發(fā)氧化應(yīng)激產(chǎn)生。而氧化應(yīng)激增強(qiáng)則可促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)氧化,使促凝血因數(shù)及黏附分子增多,並導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。而內(nèi)皮功能障礙和黏附分子水準(zhǔn)增高在動(dòng)脈粥樣硬化的初始過(guò)程中起著重要作用。急性高血糖能快速抑制內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張,損傷內(nèi)皮型一氧化氮的釋放,導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙,並可能啟動(dòng)血栓,增加外周迴圈中可溶性黏附分子的水準(zhǔn)。

　　指南還指出,餐后高血糖可能增高腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究對(duì)35658例患者進(jìn)行了餐后高血糖和胰腺癌相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,餐后血糖>11.1mmol/L者患病風(fēng)險(xiǎn)是血糖<6.7mmol/L者的2.15倍。同樣,另一項(xiàng)瑞典的研究發(fā)現(xiàn),負(fù)荷后高血糖會(huì)增高女性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)研究均表明,餐后高血糖與腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。此外,報(bào)導(dǎo)還提示,餐后高血糖(>11.1mmol/L)與老年人認(rèn)知能力、行為能力和注意力減退關(guān)係密切。

　　二.對(duì)餐后血糖升高的患者應(yīng)採(cǎi)取積極治療措施以降低血糖

　　大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證明,強(qiáng)化血糖干預(yù)能顯著減少糖尿病慢性併發(fā)癥的發(fā)生,延緩糖尿病併發(fā)癥的進(jìn)展。而某些針對(duì)餐后高血糖的藥物治療能顯著減少血管事件。對(duì)1429例糖耐量異常(IGT)人群進(jìn)行干預(yù)的STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn),使用阿卡波糖(拜唐蘋(píng))治療3.3年可有效降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn),其中高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低34%,心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)91%,任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低49%。MeRIA1對(duì)全球范圍內(nèi)有安慰劑對(duì)照的7項(xiàng)阿卡波糖干預(yù)研究進(jìn)行回顧性薈萃分析,每項(xiàng)研究至少納入50例2型糖尿病患者,最短治療時(shí)間為336天。結(jié)果顯示,阿卡波糖干預(yù)2型糖尿病人群可使心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低64%,任一心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低35%,卒中/腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低25%。

　　此外,IGT人群使用阿卡波糖治療和2型糖尿病患者應(yīng)用格列奈類(lèi)治療的研究均發(fā)現(xiàn),控制餐后高血糖能顯著延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚的進(jìn)展。阿卡波糖、速效胰島素類(lèi)似物等還可降低心血管疾病危險(xiǎn)標(biāo)誌物的水準(zhǔn)。

　　指南指出,同時(shí)控制餐后和空腹血糖是獲得理想血糖控制的重要策略。既往研究提示,當(dāng)HbA1c<7.3%時(shí)餐后血糖的貢獻(xiàn)約為70%,在HbA1c>9.3%時(shí)餐后血糖貢獻(xiàn)約為40%,但是餐后血糖升高出現(xiàn)更早。對(duì)血糖控制不佳的2型糖尿病患者的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)空腹血糖<5.6mmol/L時(shí)僅有64%的患者HbA1c<7.0%,而餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L時(shí),94%的患者HbA1c達(dá)標(biāo)。這說(shuō)明控制空腹血糖非常重要,但不足以達(dá)到HbA1c<7.0%的目標(biāo),必須重視餐后血糖控制。

　　三.餐后血糖達(dá)標(biāo)可考慮非藥物和藥物治療兩種方式

　　1.非藥物治療

　　飲食干預(yù)、體育鍛煉和控制體重是血糖控制的基石。餐后血糖水準(zhǔn)直接受飲食影響,因此對(duì)於餐后血糖的控制,合理的飲食干預(yù)尤為重要。指南詳細(xì)闡述了血糖指數(shù)(GI)和血糖負(fù)荷(GL)的概念及其在飲食治療中的應(yīng)用。GI是一種利用碳水化合物升高血糖的能力進(jìn)行分類(lèi)的方法,是通過(guò)比較在食物中相同重量的碳水化合物對(duì)血糖的影響程度來(lái)劃分的。研究表明,高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發(fā)病率增高獨(dú)立相關(guān),而低GI飲食則有助於餐后血糖的控制。GI的應(yīng)用對(duì)於改善糖尿病控制極為有益,比單純計(jì)算飲食中碳水化合物含量更勝一籌。中國(guó)乃至整個(gè)亞洲飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物比例高,因此更應(yīng)根據(jù)食物的GI為患者制定合理的飲食和藥物治療方案。

　　2.藥物治療

　　盡管目前許多降糖藥物能夠控制包括餐后血糖在內(nèi)的整體血糖水準(zhǔn),但只有部分藥物主要針對(duì)餐后血糖的控制。指南列舉了能有效降低餐后高血糖的藥物類(lèi)別、作用機(jī)制及目前市場(chǎng)上可供選擇的藥物(表1)。

　　更有效降低餐后血糖的傳統(tǒng)藥物包括α糖苷酶抑制劑、格列奈類(lèi)和胰島素類(lèi)(包括速效胰島素類(lèi)似物、預(yù)混胰島素、吸入胰島素)。

　　二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和胰高血糖素樣肽(GLP-1)衍生物是近年來(lái)研發(fā)的較新的控制餐后血糖的藥物,二者都是針對(duì)胰臟和胃腸激素分泌不足,作用於胰島素和胰高血糖素的分泌,從而減輕餐后血糖漂移。

　　四.餐后2小時(shí)血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下

　　指南建議的包括HbA1c、空腹血糖和餐后血糖在內(nèi)的糖尿病臨床血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表2。

　　糖耐量正常者餐后血糖很少超過(guò)7.8mmol/L,並可在餐后2~3小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水準(zhǔn)。降低糖尿病併發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不存在血糖閾值,因此在安全的前提下應(yīng)盡可能使餐后血糖接近正常,才能最大限度地減少併發(fā)癥。IDF和其他機(jī)構(gòu)將糖耐量正常定義為75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L,這與目前各糖尿病機(jī)構(gòu)的指南推薦一致。不充分控制餐后血糖,很難達(dá)到理想的血糖控制目標(biāo),因此,在任何HbA1c水準(zhǔn),都應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)針對(duì)空腹和餐后高血糖的治療措施。

　　五.採(cǎi)取有效治療的同時(shí)患者需定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),以使血糖盡快達(dá)標(biāo)

　　自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)是目前評(píng)估血糖水準(zhǔn)的理想方式。糖尿病患者通過(guò)SMBG可以獲得自我“即時(shí)”血糖水準(zhǔn),及時(shí)調(diào)整治療方案,使血糖儘快達(dá)標(biāo)。因此,大多數(shù)糖尿病組織或醫(yī)學(xué)會(huì)號(hào)召糖尿病患者進(jìn)行SMBG。

　　對(duì)於接受胰島素治療者,指南建議每日自測(cè)血糖至少3次,非胰島素治療患者的監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)適應(yīng)治療方案和達(dá)到控制目標(biāo)的需要。

　　另外,治療費(fèi)用雖然也是制定治療方案過(guò)程中需要考慮的因素,但控制血糖的費(fèi)用遠(yuǎn)低於將來(lái)併發(fā)癥的治療費(fèi)用。

　　IDF是全球糖尿病領(lǐng)域最有影響力的學(xué)術(shù)組織之一,為在全球范圍內(nèi)推進(jìn)糖尿病管理,提高糖尿病防治水準(zhǔn)做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南的發(fā)佈將進(jìn)一步提高醫(yī)生和大眾對(duì)餐后血糖管理的認(rèn)識(shí),幫助廣大臨床工作者利用本地區(qū)現(xiàn)有的治療方法和資源,制定有效的控制餐后血糖的策略,從而提高血糖達(dá)成率,改善患者生存狀況。中國(guó)餐后高血糖患者的比例高於西方國(guó)家1,2,這可能也與國(guó)內(nèi)的飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主有關(guān)。因此IDF餐后血糖管理指南對(duì)中國(guó)的餐后血糖管理具有重要指導(dǎo)意義。

（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）