編者按

　　動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是人類生存的一個(gè)嚴(yán)峻而長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)，抗擊ASCVD應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶點(diǎn)已成為血脂領(lǐng)域最無爭(zhēng)議的話題。在2017北大糖尿病論壇上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血脂異常與心血管疾病診治中心主任李建軍教授就糖尿病人群血脂控制的LDL-C目標(biāo)值的變遷及其策略進(jìn)行了專題講座與展望。

　　李建軍

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

　　LDL-C是糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)

　　眾所周知，血脂是ASCVD的一個(gè)重要干預(yù)靶點(diǎn)。ASCVD是糖尿病患者死亡的主要原因，血脂異常在其中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血脂異常發(fā)生率顯著增加，而合并血脂異常的糖尿病患者大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。鑒于強(qiáng)化降糖并不能為糖尿病患者帶來明顯的大血管獲益，故糖尿病患者的血脂干預(yù)對(duì)于其心血管并發(fā)癥的防治意義重大。與血糖和血壓等危險(xiǎn)因素相比，LDL-C是糖尿病患者發(fā)生大血管事件的首要危險(xiǎn)因素，是糖尿病并冠心病的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C每增加10mg/dl，糖尿病患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)可增加12%。薈萃分析顯示，2型糖尿病患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件風(fēng)險(xiǎn)可降低20%。正因如此，NCEPATPⅢ、2007版中國(guó)成人血脂異常防治指南、2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南及2014年ADA糖尿病診療指南等權(quán)威指南均認(rèn)為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)是降低LDL-C。

　　糖尿病人群LDL-C控制目標(biāo)的歷史變遷及關(guān)鍵理念

　　歷史變遷

　　隨著人們對(duì)ASCVD認(rèn)識(shí)的不斷深入及相關(guān)研究證據(jù)的不斷更新，近年來基于證據(jù)的血脂管理指南中有關(guān)糖尿病人群LDL-C目標(biāo)的推薦也發(fā)生著改變?；仡欀改贤扑]，共有四大節(jié)點(diǎn)值得關(guān)注。①最初NCEPATPⅢ指南認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥，建議將其LDL-C控制在100mg/dl以下。②2007版中國(guó)成人血脂異常防治指南考慮到采用當(dāng)時(shí)藥物難以實(shí)現(xiàn)70mg/dl以下的控制目標(biāo)，而大多數(shù)研究可將患者LDL-C控制在80mg/dl以下，故推薦糖尿病患者的LDL-C控制目標(biāo)為80mg/dl以下。③2011年ESC/EAS指南推薦根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定LDL-C控制目標(biāo)，認(rèn)為合并靶器官損害的2型糖尿病患者屬于極高危人群，必須將其LDL-C降至70mg/dl以下。④2017年發(fā)布的AACE指南推薦認(rèn)為伴有急性冠脈綜合征的糖尿病患者屬于超高危人群，其LDL-C控制目標(biāo)應(yīng)<55mg/dl。總的來說，LDL-C的控制目標(biāo)逐漸更低。

　　追求更低LDL-C的證據(jù)

　　近年來，血脂干預(yù)領(lǐng)域的一個(gè)重要理念就是LDL-C低一點(diǎn)好一些，最初證據(jù)來源于HPS研究，后來有關(guān)他汀治療的早期薈萃分析、流行病學(xué)證據(jù)、他汀干預(yù)的CTT薈萃分析、冠心病介入治療證據(jù)、JUPITER研究及最新薈萃分析等進(jìn)一步證實(shí)了這一理念。近期的IMPROVE-IT和FOURIER研究則進(jìn)一步豐富了膽固醇學(xué)說，使LDL-C低一點(diǎn)好一些的醫(yī)學(xué)假設(shè)成為現(xiàn)實(shí)。

　　糖尿病患者血脂控制策略展望

　　目前對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)爭(zhēng)取使其LDL-C盡早達(dá)標(biāo)。早期研究提示，單用他汀治療實(shí)現(xiàn)LDL-C<70mg/dl的控制目標(biāo)存在很大難度；CTT研究也提示單用他汀治療LDL-C降幅有限。此外，大劑量他汀單藥治療可顯著增加不良反應(yīng)，且高強(qiáng)度他汀的耐受性及依從性較差。ACS患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀的可操作性已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外專家的質(zhì)疑。新近資料提示，即或在美國(guó)ACS患者高強(qiáng)度他汀應(yīng)用也僅占27%。

　　膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1及依折麥布的發(fā)現(xiàn)為人類干預(yù)LDL-C增加新武器帶來了新希望。PCSK9抑制劑的問世為人類探索LDL-C低一點(diǎn)好一些再添利器，其相關(guān)研究FOURIER研究更是為L(zhǎng)DL-C低一點(diǎn)好一些再添新證據(jù)。由此可見，人類降LDL-C水平的手段已從以前的單一他汀干預(yù)走向多機(jī)制聯(lián)合藥物治療，其結(jié)果使人類有能力實(shí)現(xiàn)LDL-C低一點(diǎn)好一些的基本目標(biāo)。

　　在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，圍繞該講題，李建軍教授同時(shí)接受了《國(guó)際糖尿病》記者的采訪，現(xiàn)整理專家觀點(diǎn)于此，與廣大讀者分享。

　　糖尿病人群血脂控制目標(biāo)的變遷

　　糖尿病患者是發(fā)生ASCVD的一個(gè)重要人群，血糖增高可間接通過導(dǎo)致血脂異常對(duì)血管壁產(chǎn)生影響。此外，糖尿病患者的主要死亡原因是血脂異常所導(dǎo)致的大血管疾病?；谏鲜霈F(xiàn)狀，人們?cè)诤茉缰熬蛯⑻悄虿』颊邭w為血脂控制的極高危人群。實(shí)際上，隨著人類對(duì)于ASCVD認(rèn)識(shí)的加深，我們對(duì)于糖尿病患者的血脂管理也有一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入的過程。早期雖然人們知道糖尿病患者是ASCVD的高危人群，但并未將其獨(dú)立出來，NCEPATPⅢ將不合并冠心病的糖尿病患者視為是有冠心病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，將糖尿病視為冠心病的等危癥歸為極高危人群，要求將其LDL-C控制目標(biāo)控制至100mg/dl以下，并推薦可進(jìn)一步降至70mg/dl更為理想。

　　隨著人們對(duì)膽固醇對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化影響以及降膽固醇降低心血管事件基本證據(jù)認(rèn)識(shí)的不斷加深，尤其是大量有關(guān)他汀類藥物的研究證實(shí)其對(duì)ASCVD的有效性與安全性，相關(guān)指南不斷演變，糖尿病人群的血脂控制目標(biāo)不斷下調(diào)?，F(xiàn)在總的來說，相關(guān)指南將糖尿病患者的LDL-C控制目標(biāo)定為<70mg/dl，但個(gè)別指南如美國(guó)ADA指南以及臺(tái)灣指南則基于最新臨床研究（IMPROVE-IT研究）結(jié)果將其定為<55mg/dl。之所以提出將LDL-C控制目標(biāo)進(jìn)一步降低，其中一個(gè)很大的背景是之前我們沒有能力將LDL-C降到較低水平，而現(xiàn)在我們有了新的干預(yù)方法可實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。

　　ASCVD是人類的第一大殺手，在美國(guó)每死亡2人就有1人死于冠心病。鑒于中國(guó)人群的生活方式不斷西化，慢病發(fā)病未來很可能會(huì)走美國(guó)的軌跡。美國(guó)自一戰(zhàn)后積累了大量財(cái)富，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，隨后1910年冠心病發(fā)病顯著增高，后來陸續(xù)發(fā)布了NCEPATPⅠ、Ⅱ及Ⅲ來管理冠心病危險(xiǎn)因素。正因如此，目前美國(guó)的心血管疾病控制水平要比中國(guó)好很多。整體來說，靶標(biāo)的演變是科學(xué)發(fā)展的必然，是人類認(rèn)識(shí)疾病的深入，也是人類能力的具體體現(xiàn)。

　　中國(guó)糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)

　　70mg/dl是目前世界范圍內(nèi)尤其經(jīng)濟(jì)能力及藥物研發(fā)能力相對(duì)滯后的第三世界國(guó)家廣泛接受的控制目標(biāo)，是我們一定要堅(jiān)守的。我在大會(huì)講座中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，糖尿病專家要牢記70mg/dl是糖尿病患者血脂控制要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。之前沒有這樣做不是因?yàn)闆]有能力做，而是沒有意識(shí)去做。至少在未來一段時(shí)間內(nèi)，我們應(yīng)堅(jiān)持將70mg/dl作為糖尿病患者血脂控制的靶標(biāo)。就美國(guó)ADA指南推薦的55mg/dl的控制目標(biāo)，我們需要進(jìn)一步開展中國(guó)人群的相關(guān)研究并考慮經(jīng)濟(jì)能力，目前尚不推薦中國(guó)采取上述目標(biāo)。這是因?yàn)?，一方面其在中?guó)人群中尚無證據(jù)支持，另一方面其需要應(yīng)用PCSK9抑制劑這種比較昂貴的藥物，治療負(fù)擔(dān)非常重，很多中國(guó)患者用不起。因此，中國(guó)糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)是將LDL-C降至70mg/dl以下。至于如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我主張采用中等強(qiáng)度他汀治療，若無法達(dá)標(biāo)則可聯(lián)合其他藥物治療。這些是目前對(duì)于糖尿病患者而言需要做好的一件事。

　　改善中國(guó)糖尿病患者血脂控制的措施

　　首先，要進(jìn)行廣泛宣傳，讓大家知道糖尿病患者的血糖控制固然重要，但血脂控制可能更重要，因?yàn)樘悄虿』颊咦詈蟮乃酪虿皇茄潜旧恚茄惓?dǎo)致的大血管并發(fā)癥。其次，要宣傳控制血脂能為患者帶來的獲益，讓糖尿病醫(yī)生及所有媒體知道控制好血脂就能帶來大血管事件的減少。就糖尿病患者的血脂控制策略而言，要定好控制目標(biāo)即70mg/dl。就方式而言，要選擇中等強(qiáng)度他汀，若仍不能達(dá)標(biāo)可聯(lián)合其他藥物。另外，我們還需注意糖尿病其他方面的治療，在這方面糖尿病專家更專業(yè)，他們知道如何控制血糖、控制體重、改善胰島素抵抗等。這些綜合措施有助于使糖尿病患者大血管疾病的治療獲得顯著改善。