編者按

　　動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是人類生存的一個嚴峻而長期的挑戰(zhàn)，抗擊ASCVD應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶點已成為血脂領(lǐng)域最無爭議的話題。在2017北大糖尿病論壇上，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院血脂異常與心血管疾病診治中心主任李建軍教授就糖尿病人群血脂控制的LDL-C目標值的變遷及其策略進行了專題講座與展望。

　　李建軍

　　中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院

　　LDL-C是糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標

　　眾所周知，血脂是ASCVD的一個重要干預(yù)靶點。ASCVD是糖尿病患者死亡的主要原因，血脂異常在其中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血脂異常發(fā)生率顯著增加，而合并血脂異常的糖尿病患者大血管事件發(fā)生風險顯著增加。鑒于強化降糖并不能為糖尿病患者帶來明顯的大血管獲益，故糖尿病患者的血脂干預(yù)對于其心血管并發(fā)癥的防治意義重大。與血糖和血壓等危險因素相比，LDL-C是糖尿病患者發(fā)生大血管事件的首要危險因素，是糖尿病并冠心病的最強預(yù)測指標。有研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C每增加10mg/dl，糖尿病患者的冠心病風險可增加12%。薈萃分析顯示，2型糖尿病患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件風險可降低20%。正因如此，NCEPATPⅢ、2007版中國成人血脂異常防治指南、2013版中國2型糖尿病防治指南及2014年ADA糖尿病診療指南等權(quán)威指南均認為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要目標是降低LDL-C。

　　糖尿病人群LDL-C控制目標的歷史變遷及關(guān)鍵理念

　　歷史變遷

　　隨著人們對ASCVD認識的不斷深入及相關(guān)研究證據(jù)的不斷更新，近年來基于證據(jù)的血脂管理指南中有關(guān)糖尿病人群LDL-C目標的推薦也發(fā)生著改變。回顧指南推薦，共有四大節(jié)點值得關(guān)注。①最初NCEPATPⅢ指南認為糖尿病是冠心病的等危癥，建議將其LDL-C控制在100mg/dl以下。②2007版中國成人血脂異常防治指南考慮到采用當時藥物難以實現(xiàn)70mg/dl以下的控制目標，而大多數(shù)研究可將患者LDL-C控制在80mg/dl以下，故推薦糖尿病患者的LDL-C控制目標為80mg/dl以下。③2011年ESC/EAS指南推薦根據(jù)危險分層設(shè)定LDL-C控制目標，認為合并靶器官損害的2型糖尿病患者屬于極高危人群，必須將其LDL-C降至70mg/dl以下。④2017年發(fā)布的AACE指南推薦認為伴有急性冠脈綜合征的糖尿病患者屬于超高危人群，其LDL-C控制目標應(yīng)<55mg/dl。總的來說，LDL-C的控制目標逐漸更低。

　　追求更低LDL-C的證據(jù)

　　近年來，血脂干預(yù)領(lǐng)域的一個重要理念就是LDL-C低一點好一些，最初證據(jù)來源于HPS研究，后來有關(guān)他汀治療的早期薈萃分析、流行病學證據(jù)、他汀干預(yù)的CTT薈萃分析、冠心病介入治療證據(jù)、JUPITER研究及最新薈萃分析等進一步證實了這一理念。近期的IMPROVE-IT和FOURIER研究則進一步豐富了膽固醇學說，使LDL-C低一點好一些的醫(yī)學假設(shè)成為現(xiàn)實。

　　糖尿病患者血脂控制策略展望

　　目前對于糖尿病患者，應(yīng)爭取使其LDL-C盡早達標。早期研究提示，單用他汀治療實現(xiàn)LDL-C<70mg/dl的控制目標存在很大難度；CTT研究也提示單用他汀治療LDL-C降幅有限。此外，大劑量他汀單藥治療可顯著增加不良反應(yīng)，且高強度他汀的耐受性及依從性較差。ACS患者應(yīng)用高強度他汀的可操作性已經(jīng)受到國內(nèi)外專家的質(zhì)疑。新近資料提示，即或在美國ACS患者高強度他汀應(yīng)用也僅占27%。

　　膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白NPC1L1及依折麥布的發(fā)現(xiàn)為人類干預(yù)LDL-C增加新武器帶來了新希望。PCSK9抑制劑的問世為人類探索LDL-C低一點好一些再添利器，其相關(guān)研究FOURIER研究更是為LDL-C低一點好一些再添新證據(jù)。由此可見，人類降LDL-C水平的手段已從以前的單一他汀干預(yù)走向多機制聯(lián)合藥物治療，其結(jié)果使人類有能力實現(xiàn)LDL-C低一點好一些的基本目標。

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　　在會議現(xiàn)場，圍繞該講題，李建軍教授同時接受了《國際糖尿病》記者的采訪，現(xiàn)整理專家觀點于此，與廣大讀者分享。

　　糖尿病人群血脂控制目標的變遷

　　糖尿病患者是發(fā)生ASCVD的一個重要人群，血糖增高可間接通過導致血脂異常對血管壁產(chǎn)生影響。此外，糖尿病患者的主要死亡原因是血脂異常所導致的大血管疾病?；谏鲜霈F(xiàn)狀，人們在很早之前就將糖尿病患者歸為血脂控制的極高危人群。實際上，隨著人類對于ASCVD認識的加深，我們對于糖尿病患者的血脂管理也有一個認識不斷深入的過程。早期雖然人們知道糖尿病患者是ASCVD的高危人群，但并未將其獨立出來，NCEPATPⅢ將不合并冠心病的糖尿病患者視為是有冠心病風險的高危人群，將糖尿病視為冠心病的等危癥歸為極高危人群，要求將其LDL-C控制目標控制至100mg/dl以下，并推薦可進一步降至70mg/dl更為理想。

　　隨著人們對膽固醇對動脈粥樣硬化影響以及降膽固醇降低心血管事件基本證據(jù)認識的不斷加深，尤其是大量有關(guān)他汀類藥物的研究證實其對ASCVD的有效性與安全性，相關(guān)指南不斷演變，糖尿病人群的血脂控制目標不斷下調(diào)?，F(xiàn)在總的來說，相關(guān)指南將糖尿病患者的LDL-C控制目標定為<70mg/dl，但個別指南如美國ADA指南以及臺灣指南則基于最新臨床研究（IMPROVE-IT研究）結(jié)果將其定為<55mg/dl。之所以提出將LDL-C控制目標進一步降低，其中一個很大的背景是之前我們沒有能力將LDL-C降到較低水平，而現(xiàn)在我們有了新的干預(yù)方法可實現(xiàn)這一點。

　　ASCVD是人類的第一大殺手，在美國每死亡2人就有1人死于冠心病。鑒于中國人群的生活方式不斷西化，慢病發(fā)病未來很可能會走美國的軌跡。美國自一戰(zhàn)后積累了大量財富，實現(xiàn)了經(jīng)濟高速發(fā)展，隨后1910年冠心病發(fā)病顯著增高，后來陸續(xù)發(fā)布了NCEPATPⅠ、Ⅱ及Ⅲ來管理冠心病危險因素。正因如此，目前美國的心血管疾病控制水平要比中國好很多。整體來說，靶標的演變是科學發(fā)展的必然，是人類認識疾病的深入，也是人類能力的具體體現(xiàn)。

　　中國糖尿病患者的血脂控制目標

　　70mg/dl是目前世界范圍內(nèi)尤其經(jīng)濟能力及藥物研發(fā)能力相對滯后的第三世界國家廣泛接受的控制目標，是我們一定要堅守的。我在大會講座中反復(fù)強調(diào)，糖尿病專家要牢記70mg/dl是糖尿病患者血脂控制要實現(xiàn)的目標。之前沒有這樣做不是因為沒有能力做，而是沒有意識去做。至少在未來一段時間內(nèi)，我們應(yīng)堅持將70mg/dl作為糖尿病患者血脂控制的靶標。就美國ADA指南推薦的55mg/dl的控制目標，我們需要進一步開展中國人群的相關(guān)研究并考慮經(jīng)濟能力，目前尚不推薦中國采取上述目標。這是因為，一方面其在中國人群中尚無證據(jù)支持，另一方面其需要應(yīng)用PCSK9抑制劑這種比較昂貴的藥物，治療負擔非常重，很多中國患者用不起。因此，中國糖尿病患者的血脂控制目標是將LDL-C降至70mg/dl以下。至于如何實現(xiàn)這一目標，我主張采用中等強度他汀治療，若無法達標則可聯(lián)合其他藥物治療。這些是目前對于糖尿病患者而言需要做好的一件事。

　　改善中國糖尿病患者血脂控制的措施

　　首先，要進行廣泛宣傳，讓大家知道糖尿病患者的血糖控制固然重要，但血脂控制可能更重要，因為糖尿病患者最后的死因不是血糖本身，而是血脂異常導致的大血管并發(fā)癥。其次，要宣傳控制血脂能為患者帶來的獲益，讓糖尿病醫(yī)生及所有媒體知道控制好血脂就能帶來大血管事件的減少。就糖尿病患者的血脂控制策略而言，要定好控制目標即70mg/dl。就方式而言，要選擇中等強度他汀，若仍不能達標可聯(lián)合其他藥物。另外，我們還需注意糖尿病其他方面的治療，在這方面糖尿病專家更專業(yè)，他們知道如何控制血糖、控制體重、改善胰島素抵抗等。這些綜合措施有助于使糖尿病患者大血管疾病的治療獲得顯著改善。