編者按

　　在2017北大糖尿病論壇上，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科韓學(xué)堯教授就不需“治療”的糖尿病——葡萄糖激酶突變糖尿?。℅CK-MODY）做了專題講座，通過形象的病例展示強(qiáng)調(diào)了這種特殊類型糖尿病的不容忽視性，分享了該類糖尿病的臨床特點及篩查要點，為人們更好地認(rèn)識這種特殊類型糖尿病從而避免過度醫(yī)療提供了專業(yè)指導(dǎo)。

　　韓學(xué)堯北京大學(xué)人民醫(yī)院

　　GCK-MODY——需關(guān)注的無需“治療”特殊糖尿病

　　臨床實踐中，醫(yī)生經(jīng)常會遇到一些對藥物治療反應(yīng)不佳的糖尿病患者。早在上世紀(jì)六七十年代，人們就發(fā)現(xiàn)了青少年的成人發(fā)病型糖尿?。∕ODY）這種特殊類型糖尿病。這種特殊類型糖尿病早年發(fā)病，呈常染色體顯性遺傳，不同于傳統(tǒng)的1型及2型糖尿病，可通過生活方式干預(yù)或口服藥物得到滿意控制。后來研究發(fā)現(xiàn)，MODY存在多種亞型，其中有些MODY患者存在葡萄糖激酶雜合突變，屬于GCK-MODY。GCK雜合突變可導(dǎo)致血糖調(diào)定點上調(diào)，從而導(dǎo)致輕度高血糖。

　　GCK-MODY是最常見的MODY亞型之一，常隱藏在一般人群中。國外的調(diào)查估計，CGK-MODY在普通人群中大約占0.11%，在輕度高血糖患者中比例更高（約1%～2%左右）。目前，臨床實踐中，由于診斷所需的特殊檢查技術(shù)尚未普及推廣，GCK-MODY常被誤診為1型或2型糖尿病；多數(shù)GCK-MODY患者被誤診、誤治。GCK-MODY患者的主要臨床特征包括：①長期穩(wěn)定處于輕度高血糖狀態(tài)，即表現(xiàn)為輕度非進(jìn)展性高血糖；②對常規(guī)藥物治療反應(yīng)較差，正常情況下無需進(jìn)行降糖藥物治療，可通過生活方式干預(yù)得到控制；③并發(fā)癥少有發(fā)生。因此，我們有必要關(guān)注和重視這種特殊類型的糖尿病，并對其進(jìn)行必要的篩查，以避免誤診誤治及過度治療。

　　如何識別GCK-MODY？

　　目前，已報道的GCK-MODY患者兩大最顯著的臨床篩選標(biāo)準(zhǔn)包括：輕度高血糖（空腹血糖5.4~8.3mmol/L，HbA1c5.8%~7.6%）和2小時血糖升幅（OGTT2小時血糖-空腹血糖<4.6mmol/L）。因此，對于新診斷糖尿病患者，若為輕度高血糖則要進(jìn)一步行OGTT檢查做進(jìn)一步評估；對于偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀高血糖患者，也有必要進(jìn)行GCK-MODY篩查。臨床醫(yī)生可根據(jù)上述兩大篩查標(biāo)準(zhǔn)及GCK-MODY的臨床特征，依據(jù)輕度高血糖、血糖長期穩(wěn)定、無并發(fā)癥、正常血脂譜，從醫(yī)院糖尿病患者中識別GCK-MODY的高危人群做進(jìn)一步篩查，并對疑似GCK-MODY患者的子女進(jìn)行血糖篩查。鑒于目前基因測序成本不高，相對于誤治所造成的資源浪費可忽略不計，故臨床中對于GCK-MODY高危人群有必要及時進(jìn)行基因篩查。

　　GCK-MODY真的不需要治療嗎？

　　一般GCK-MODY患者可通過積極的生活方式干預(yù)得以控制，無需藥物治療，健康生活方式干預(yù)適用于每個人。但是，GCK-MODY患者可能會合并2型糖尿病等其他類型，GCK基因其他位點也會發(fā)生突變（復(fù)合雜合子），與純合子GCK突變一樣，可導(dǎo)致較嚴(yán)重的糖尿?。ㄈ缧律鷥禾悄虿。?，這類病人與MODY不同。因此，臨床實踐中，醫(yī)生有必要對GCK-MODY患者進(jìn)行長期密切觀察和隨訪。

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　　在會議現(xiàn)場，圍繞該講題，韓學(xué)堯教授同時接受了《國際糖尿病》記者的采訪，現(xiàn)整理專家觀點于此，與廣大讀者分享。

　　何為不需要治療的糖尿??？

　　實際上，此處所指的不需要治療的糖尿病是加引號的，并非完全不需要治療。目前的治療手段（包括已有降糖藥）對這類患者治療效果較差，應(yīng)用后血糖變化很小，無法給患者帶來太多益處。實際上，不論是否存在血糖增高、糖尿病類型如何，生活方式干預(yù)都是必須的。此外，對于葡萄糖激酶突變這種類型的糖尿病，從國內(nèi)外研究結(jié)果來看，其特點是總體來說餐后血糖增幅很小，HbA1c很少超過7.6%，空腹血糖很少超過8.3mmol/L。這種輕度高血糖實際上不至于引起并發(fā)癥。既然研究已發(fā)現(xiàn)這類患者藥物治療效果并不好，因此，我們不需要對其進(jìn)行過度治療或不恰當(dāng)治療，而是建議其采用健康生活方式干預(yù)即可。此外，需注意的是，這類患者有時會合并其他類型糖尿?。ㄈ?型糖尿?。?，故需對其進(jìn)行長期的觀察和隨訪，隨時調(diào)整治療方案。

　　不需治療的糖尿病的臨床關(guān)注重點

　　隨著健康體檢的普及和醫(yī)療水平的提高，很多患者在早期就發(fā)現(xiàn)了血糖增高，故來醫(yī)院就診的輕度高血糖患者越來越多。這些患者中，有些可能存在葡萄糖激酶突變糖尿病，一旦這些患者被誤診為1型或2型糖尿病，可能會導(dǎo)致其接受不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煛ＥR床實踐中，識別和區(qū)分這類特殊類型糖尿病，有助于避免過度治療，節(jié)約醫(yī)療資源。對于臨床醫(yī)生來說，需要掌握這類患者的臨床特點如輕度高血糖。從文獻(xiàn)及相關(guān)研究數(shù)據(jù)來看，HbA1c在7.6%以內(nèi)、空腹血糖在8.3mmol/L以內(nèi)是比較合適的范圍。此外，葡萄糖激酶突變糖尿病患者OGTT檢查結(jié)果的特點是與空腹血糖相比，2小時血糖升幅較小，一般小于4.6mmol/L，但并非絕對。另外，這類患者的一個特點體現(xiàn)在血脂上，與2型糖尿病患者不同，其血脂往往正常。因此，病史較長的患者若血糖長期保持穩(wěn)定或血脂從未增高，往往提示需要對其進(jìn)行一些更特殊的檢查包括基因突變的篩查以明確診斷。所以，臨床醫(yī)生要掌握這類患者的特點，觀察和回顧干預(yù)措施或藥物治療后的效果，不能一味地按照指南規(guī)定的路徑不斷遞增藥物種類，這樣可能得不到很好的效果。

　　不需治療的糖尿病相關(guān)研究進(jìn)展

　　隨著研究的深入，目前越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)，大家對這種疾病的認(rèn)識越來越多，總結(jié)的數(shù)據(jù)也越來越讓人信服，也提出了一些臨床篩查建議。近年來，DiabetesCare、JAMA等雜志都發(fā)表了一些有關(guān)葡萄糖激酶突變糖尿病的比較好的研究。目前，一些基因測序包括DNA突變篩查等技術(shù)價格越來越便宜，應(yīng)用越來越普及。與長期誤診、誤治所導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費相比，基因突變篩查相關(guān)費用基本可以忽略不計。