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機械通氣的麻煩事——張力性氣胸

2018-03-30 來源:心胸外科、東方和諧心胸  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:體征:氣管向健側(cè)移位,頸靜脈充盈,患側(cè)肋間隙可飽滿,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,當氣胸發(fā)生于右側(cè)胸腔時,可出現(xiàn)肝臟濁音界下移;
張力性氣胸是機械通氣患者的常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一,因其發(fā)生時肺組織受壓所致肺容量減少,進而導致通氣功能降低、氧和障礙,胸腔內(nèi)壓進行性增高致靜脈回流受阻、回心血量減少,進而影響心臟搏出量,出現(xiàn)心率加快、血壓下降等休克表現(xiàn),患者可死于呼吸循環(huán)衰竭,臨床中需多加防范,若有疑似癥狀發(fā)生,需及時發(fā)現(xiàn)、作出判斷并積極采取治療措施。
 
一、何種患者在應用機械通氣時需格外注意:
 
1、X線檢查胸膜下見非特異性炎癥瘢痕
 
2、胸膜下肺大皰
 
3、吸煙者
 
4、COPD、支氣管哮喘
 
5、先天性肺囊腫、囊性纖維化
 
6、間質(zhì)性肺疾病
 
7、肺部感染
 
8、肺部腫瘤
 
9、馬凡綜合征
 
二、張力性氣胸的臨床表現(xiàn):
 
1、癥狀:患者突然煩躁、呼吸困難,可出現(xiàn)人機對抗;出現(xiàn)低氧血癥、血壓降低等呼吸循環(huán)衰竭征象;氣道壓力突然升高或較前進行性升高;若哮喘患者經(jīng)積極治療癥狀卻繼續(xù)惡化,考慮存在氣胸可能;
 
2、體征:氣管向健側(cè)移位,頸靜脈充盈,患側(cè)肋間隙可飽滿,叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失,當氣胸發(fā)生于右側(cè)胸腔時,可出現(xiàn)肝臟濁音界下移;
 
3、床頭胸部X線檢查:雖肺CT檢查更為可靠,但對于機械通氣患者尤其是氣管插管患者,床頭胸片更為便捷、高效,機械通氣患者大多無法完成立位胸片,且多難以配合體位,故多為半臥位胸部X線片,且透過度較立位片低,閱片有一點難度。胸片上可有氣管、縱膈向健側(cè)移位,多有明確的氣胸線,呈外凸線狀,氣胸線外無肺紋理,呈透光區(qū)。部分患者可有胸腔積液或積血,肋膈角變鈍,可見氣液平面;
 
4、心電圖:左側(cè)氣胸時刻出現(xiàn)電軸右偏,左心室導聯(lián)低電壓,若心電圖出現(xiàn)上述改變,提示存在氣胸可能;
 
5、血氣分析:低氧血癥,肺泡-動脈血氧分壓差增大,常不伴二氧化碳潴留;
 
三、處理:
 
通過查體發(fā)現(xiàn)機械通氣患者存在氣胸臨床表現(xiàn)后,在發(fā)生整個循環(huán)衰竭前,立即行胸膜腔減壓,不要等到X線胸片結(jié)果回報后再采取措施。最有效的措施是胸腔閉式引流術(shù)。但對于高度懷疑主支氣管橫斷者(外傷患者常見),單純胸腔閉式引流術(shù)會將潮氣量全部引出加速患者死亡,故應在閉式引流術(shù)后觀察數(shù)分鐘呼吸窘迫癥狀有無改善,若無改善,應在閉式引流基礎(chǔ)上行健側(cè)主氣管插管保證健側(cè)通氣且可避免出血進入健側(cè)支氣管。此外,需鎮(zhèn)咳、止痛、持續(xù)高濃度氧療、抗感染等治療。同時要注意張力性氣胸本身及治療引發(fā)的并發(fā)癥:
 
1、血氣胸:出血多于復張后可自行停止,若引流、止血甚至輸血制品后仍持續(xù)出血不止,需開胸手術(shù)止血;
 
2、膿氣胸:肺部存在感染灶者易并發(fā)膿氣胸,需積極排氣、引流膿液,同時結(jié)合藥敏使用足量、針對性強的抗生素治療;若存在支氣管胸膜瘺者需手術(shù)治療;
 
3、縱隔氣腫:輕者可能隨胸膜氣體排出后自行吸收;重者張力過高致大血管受壓、影響呼吸循環(huán)者,可行胸骨上窩穿刺或切開術(shù);
 
4、皮下氣腫:多可自行吸收,或可手法排氣,即按壓皮膚將皮下氣體沿皮膚切口擠出;
 
5、胸膜反應:建立靜脈通路,監(jiān)測生命體征,低血壓者予以補液、升壓藥治療,監(jiān)測血糖,對于低血糖者予以葡萄糖溶液對癥處理;
 
6、復張性肺水腫:對于機械通氣患者,可予以適當呼吸末正壓以維持肺泡通氣功能保證氧和,同時維持適當血容量,必要時應用利尿劑,注意控制輸液量及速度,必要時予以激素增加肺毛細血管膜的穩(wěn)定性。及時吸出氣道內(nèi)分泌物,注意保持呼吸道通暢。
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