STEMI患者氧療的歷史很悠久，一個(gè)世紀(jì)前（1900年）Steele首次提出對(duì)嚴(yán)重心絞痛患者給予吸氧，1930年Levy和Barach給予4例AMI患者吸氧，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有所改善。其后的幾十年，臨床醫(yī)生一般會(huì)對(duì)就診的急性心肌梗死（AMI）患者常規(guī)給予吸氧治療。

　　吸氧一直被認(rèn)為可增加動(dòng)脈血氧含量，改善缺血心肌的氧供給，減少心肌梗死的面積。

　　事實(shí)上，氧氣不僅是一種氣體，也是一種血管活性物質(zhì)，因此在不缺氧的狀況下，吸氧可能增加外周血管阻力，提高心率，降低心排血指數(shù)和毛細(xì)血管密度，導(dǎo)致微循環(huán)血流再分布。吸氧能否真正給AMI患者、尤其是那些無(wú)缺氧表現(xiàn)的AMI患者帶來(lái)益處，是值得深入探討的。

　　什么！氧療可能帶來(lái)危害？

　　當(dāng)氧氣被當(dāng)做一種“藥物”后，臨床醫(yī)生開(kāi)始充分認(rèn)識(shí)到氧療的重要性，但心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)氧氣的毒性認(rèn)識(shí)普遍不足。

　　那么，氧療為何會(huì)產(chǎn)生壞處？

　　第一，高氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激，降低NO和血管舒張；

　　第二，高氧直接通過(guò)L型Ca2+通道引起血管收縮；

　　第三，缺血缺氧時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的ATP濃度下降，介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道開(kāi)放，引起血管平滑肌細(xì)胞的超極化和血管舒張；而高氧時(shí)K+-ATP通道可誘導(dǎo)血管收縮；

　　第四，高氧導(dǎo)致AngⅡ-內(nèi)皮素1的釋放，提高血管張力。

　　另外，高氧環(huán)境下可產(chǎn)生高濃度的氧自由基，故長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧可引起肺損傷，帶來(lái)的主要副作用是去氮性肺不張和氧中毒。

　　多年前，國(guó)外已倡導(dǎo)控制性氧療

　　40年前的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的心肌梗死患者，再灌注治療之前及之后24小時(shí)的高濃度吸氧較僅呼吸室內(nèi)空氣的患者相比，其心肌酶增加，竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率更高，心功能下降更明顯，于是首次提出控制性氧療的概念。

　　近年也有研究表明，高濃度吸氧和控制性吸氧對(duì)患者的肌鈣蛋白、血漿腦鈉肽（BNP）、MRI心肌壞死面積等并無(wú)顯著差異。

　　2014年，AHA公布了一項(xiàng)重要研究，表明吸煙者在給予氧療之后有所獲益。這些研究促進(jìn)了醫(yī)生對(duì)氧療的再認(rèn)識(shí)，歐美國(guó)家的AMI治療指南制定者開(kāi)始關(guān)注并謹(jǐn)慎對(duì)待吸氧問(wèn)題：

　　2007年，歐洲急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療指南不推薦患者常規(guī)吸氧；2010年，AHA關(guān)于心肺復(fù)蘇和緊急心臟事件處置指南推薦對(duì)于伴有缺氧表現(xiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者采用滴定法吸氧，維持血氧飽和度在94%即可；2012年，歐洲ST段抬高型心肌梗死治療指南建議，采用非侵襲的血氧監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)氧氣的使用；2013年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/AHA關(guān)于ST段抬高型心肌梗死治療指南強(qiáng)調(diào)，吸氧適用于就診時(shí)伴有缺氧或休克表現(xiàn)的患者。

　　目前，中國(guó)指南對(duì)氧療的推薦仍較模糊

　　2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南指出，入院后一般處理時(shí)，所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧，對(duì)合并左心衰竭和機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣，但對(duì)氧濃度、吸氧時(shí)間、目標(biāo)值沒(méi)有明確規(guī)定。

　　事實(shí)上，對(duì)STEMI患者，除非合并左心衰（肺水腫）、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等伴嚴(yán)重低氧血癥，通過(guò)面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣，糾正SO2達(dá)94%以上，否則不建議常規(guī)吸氧，若追求SO2達(dá)100%反可能帶來(lái)肺部或心肌損害。

　　致命的咽喉痛——心梗，不容忽視

　　我們都知道，典型的冠心病癥狀為活動(dòng)后胸痛，多位于心前區(qū)或胸骨后，呈壓榨樣，可伴有出汗、肩背部不適，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。這是每個(gè)醫(yī)生、甚至許多病人都知道的癥狀，但是很多時(shí)候，病人的表現(xiàn)常常極不典型。

　　記得上學(xué)的時(shí)候，有個(gè)老主任給我們上冠心病這一課的時(shí)候，曾經(jīng)說(shuō)過(guò)這樣一句話“下巴以下、肚臍以上，所有與活動(dòng)相關(guān)或者你無(wú)法解釋的癥狀，請(qǐng)千萬(wàn)考慮冠心病的可能”，這么多年的工作，我切實(shí)的把這句話實(shí)踐了一遍。今天我們來(lái)講講咽痛。

　　病例一

　　記得那時(shí)候我還在急診工作，一天早上來(lái)了個(gè)病人，主訴“反復(fù)咽痛半月余，加重1天”。其實(shí)這種情況，一般看門(mén)診就行了，一來(lái)沒(méi)有什么急診癥狀，二來(lái)急診內(nèi)科無(wú)法做耳鼻喉科專(zhuān)科檢查，但是病人因?yàn)橼s時(shí)間，看門(mén)診病人太多，所以來(lái)看了急診（這也是目前國(guó)內(nèi)急診現(xiàn)狀，很多病人都是類(lèi)似這種理由看了急診，而不是因?yàn)檎嬲募痹\病癥，導(dǎo)致目前急診常常人滿為患，也因?yàn)檫@個(gè)原因，導(dǎo)致一些真正的急診病人因?yàn)樾枰抨?duì)、無(wú)法得到及時(shí)的治療。但這個(gè)病人真的做對(duì)了，請(qǐng)看下文）。其實(shí)我是不太愿意接診此類(lèi)病人的，因?yàn)榭傆X(jué)得沒(méi)有急診指證，但病人來(lái)了，還是需要認(rèn)真對(duì)待的。以下為我和患者的對(duì)話經(jīng)過(guò)：

　　我：怎么啦？（初步問(wèn)診）

　　病人：嗓子疼。

　　我：多久了？

　　病人：半個(gè)月了。

　　我：什么情況下疼？

　　病人：一吹風(fēng)就疼。

　　我：怎么吹風(fēng)的，能詳細(xì)講講嗎？

　　病人：我每天早上騎車(chē)上班，上了清涼門(mén)橋后，風(fēng)一吹，我就感覺(jué)嗓子疼，咽喉發(fā)緊，過(guò)一會(huì)就好了。

　　我：最近怎么加重了？

　　病人：昨天早上也是這樣，但是不知道怎么回事，昨天到今天一直有點(diǎn)嗓子不舒服。

　　接下來(lái)我又問(wèn)了一些情況：病人反映無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)高血壓、糖尿病史，但有吸煙史，每天半包至一包。然后做了簡(jiǎn)單的查體（如血壓，心肺聽(tīng)診），在診間為患者做了心電圖，結(jié)果就是：廣泛前壁心肌梗死......

　　診斷及時(shí)，預(yù)后良好。本人表示，滿頭冷汗。

　　病例二

　　這個(gè)病人其實(shí)沒(méi)什么，主訴就是“活動(dòng)后咽部緊縮感一周”，是我們本院同事帶過(guò)來(lái)看的急診，理由同上，白天沒(méi)時(shí)間，晚上來(lái)看急診。有高血壓及吸煙史，其他沒(méi)什么危險(xiǎn)因素。

　　當(dāng)時(shí)他一說(shuō)癥狀我就懷疑心絞痛，我們同事還不信呢！然后心電圖一查，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（缺血表現(xiàn)），住院后造影，前降支近中段次全閉塞，手術(shù)醫(yī)生形容“一線天”。一個(gè)支架搞定，術(shù)后癥狀完全消失。

　　病例三

　　這是讓人印象特別深刻的一個(gè)病人，為什么呢？因?yàn)檫@是我從醫(yī)這么多年，心肺復(fù)蘇最成功的一個(gè)。說(shuō)說(shuō)這個(gè)病人吧。

　　男性，40多歲（具體年齡及情況不太記得了），因?yàn)檠释丛?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/ebhpd/' target='_blank'>耳鼻咽喉科門(mén)診就診一個(gè)多月，曾做過(guò)喉鏡（見(jiàn)咽喉部略充血），經(jīng)過(guò)治療，效果不理想。因?yàn)榘Y狀加重伴有氣短，后來(lái)至呼吸科門(mén)診就診，醫(yī)生建議做心電圖，在去做心電圖的過(guò)程中，突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，判斷心跳呼吸驟停，由門(mén)診緊急轉(zhuǎn)入急診。

　　記得當(dāng)時(shí)正值下午5點(diǎn)半，大家在交接班，白班及晚班醫(yī)生都在?？吹竭@個(gè)病人，大家立刻開(kāi)始搶救。病人入搶救室時(shí)無(wú)自動(dòng)呼吸、無(wú)自主心跳、瞳孔散大，無(wú)對(duì)光反射。立即給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，輔助通氣（盡管我現(xiàn)在已經(jīng)離開(kāi)了急診，但真心為有這樣一個(gè)高素質(zhì)的急診團(tuán)隊(duì)驕傲）。

　　當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)就是室顫，立刻給予點(diǎn)擊復(fù)律，后恢復(fù)自主心律，但心率慢、血壓低，應(yīng)用藥物對(duì)癥處理后，心率恢復(fù)，但嚴(yán)重心源性休克，低血壓，無(wú)自主呼吸，瞳孔散大，無(wú)對(duì)光反射。查心電圖考慮廣泛前壁心肌梗死（這個(gè)過(guò)程說(shuō)起來(lái)好像很簡(jiǎn)單，但真正經(jīng)歷過(guò)的人都知道，整個(gè)搶救過(guò)程的緊張及驚險(xiǎn)程度，真正的爭(zhēng)分奪秒，步步危機(jī)，對(duì)病人而言，時(shí)間就是生命）。

　　以當(dāng)時(shí)的情況，考慮患者冠心病，急性廣泛前壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克。到了這個(gè)地步，預(yù)后肯定不好，而且有很大的可能會(huì)進(jìn)一步惡化、奪走患者的生命。另一種可能就是因?yàn)榇竽X長(zhǎng)時(shí)間的缺氧成為植物人。

　　守護(hù)生命真的是所有醫(yī)生的職責(zé)，在這個(gè)病人身上再次得到了充分體現(xiàn)。為了這個(gè)病人，我整夜沒(méi)有合眼，不斷地調(diào)整補(bǔ)液量、調(diào)整升壓藥、調(diào)整呼吸機(jī)，盡管覺(jué)得希望不大，但總想著即便有一分希望，我們也應(yīng)該盡萬(wàn)分的努力，總覺(jué)得應(yīng)該會(huì)有奇跡發(fā)生，而且真的奇跡發(fā)生了！大約到了下半夜，患者的血壓首先漸漸穩(wěn)定了，然后漸漸地出現(xiàn)了自主呼吸，在不斷的觀察中，發(fā)現(xiàn)瞳孔也有了縮小的跡象，一切表明情況在向好的方向發(fā)展。后來(lái)這個(gè)病人轉(zhuǎn)入了ICU，后來(lái)又做了支架手術(shù)，后來(lái)走著出院了。

　　這使我從醫(yī)10多年心肺復(fù)蘇最成功的一個(gè)案例，每次講心肺復(fù)蘇課程，我都會(huì)講到這個(gè)病例。關(guān)于心肺復(fù)蘇，我想說(shuō)一句”不放棄，不拋棄”，我們是病人最后的依托、最后的依靠，盡管很多時(shí)候，我們?cè)谒劳雒媲?，?huì)感覺(jué)到我們的乏力、我們的渺小，但只有我們堅(jiān)持了成功的信念，才能獲得更多的搶救成功。

　　病例四

　　我喜歡跟耳鼻咽喉科醫(yī)生講上面的病例，因?yàn)?，這種病例真的在耳鼻咽喉科很容易被漏診。下面的這個(gè)病例就是一個(gè)耳鼻咽喉科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，感謝田主任！

　　病人是一個(gè)60余歲老年女性，因?yàn)檠什坎贿m，首診于耳鼻咽喉科門(mén)診，由我們耳鼻咽喉科田主任接診，經(jīng)過(guò)問(wèn)診及查體后，感覺(jué)病人的主訴癥狀嚴(yán)重度與咽喉部查體不符合（病人主訴癥狀很重，但咽喉部查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常），之前聽(tīng)我說(shuō)過(guò)上面的幾個(gè)病例，所以將患者轉(zhuǎn)診至我們心臟科門(mén)診，經(jīng)過(guò)檢查后發(fā)現(xiàn)，病人為非ST段抬高型心梗，然后住院，造影結(jié)果為前降支嚴(yán)重狹窄，后來(lái)給予了支架治療。

　　上面的病例講完了，這是我能想到的以咽喉痛為主要表現(xiàn)的冠心病，耳鼻咽喉科的同仁們，害怕了嗎？

　　最后謹(jǐn)以一句話警醒包括我在內(nèi)的所有的醫(yī)生朋友們，“下巴以下、肚臍以上，所有與活動(dòng)相關(guān)或者你無(wú)法解釋的癥狀，請(qǐng)千萬(wàn)考慮冠心病的可能”。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸?zhuān)業(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。