氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素
1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸
吸煙是目前唯一證明的原發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素。一項納入99例吸煙原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的回顧性研究顯示，經(jīng)過4年隨訪，戒煙患者的復(fù)發(fā)率為40%，而未戒煙患者則高達70%。另外，男性原發(fā)性氣胸患者復(fù)發(fā)率隨身高增加而增加，開胸或胸腔鏡手術(shù)治療則可降低復(fù)發(fā)率。
2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸
繼發(fā)性氣胸因合并基礎(chǔ)肺疾病，較原發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)。一項納入182例氣胸患者的回顧性研究中，約一半患者行胸膜固定術(shù)，原發(fā)性氣胸1年復(fù)發(fā)率為15.8，繼發(fā)性氣胸1年復(fù)發(fā)率則高達31.2%。
經(jīng)胸腔鏡或腋下小切口開胸等手術(shù)治療可顯著降低繼發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率。據(jù)報道，繼發(fā)性氣胸經(jīng)胸外科手術(shù)治療術(shù)后，30個月的平均隨訪期內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率為3%，而另一研究顯示86例未經(jīng)手術(shù)治療的繼發(fā)性氣胸患者在相同隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率為43%。
治療目標(biāo)
氣胸患者早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。由于繼發(fā)性氣胸患者癥狀較重，較易出現(xiàn)心肺功能不全，而原發(fā)性氣胸患者則常缺乏臨床癥狀，相對不易出現(xiàn)張力性氣胸，故原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸的處理方式不同。
早期研究評估氣胸治療的主要指標(biāo)為影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，病人的臨床癥狀則較少用于判定治療方法的優(yōu)劣，因此早期的指南較多地關(guān)注如何采取措施減少胸膜腔積氣。氣胸治療的目標(biāo)為排除張力性氣胸，減少并發(fā)癥，減輕氣胸相關(guān)癥狀，減少住院，降低復(fù)發(fā)率，及時確定適宜手術(shù)治療患者。
治療方法
不同指南對于氣胸的治療建議存在明顯差異。氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術(shù)等?？筛鶕?jù)患者的癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇治療的合適方法。
不同指南對于原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸的治療建議的主要差別在會在下文列出。例如，不同指南對于氣胸量大小的評價不同。英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離>2cm為大量氣胸，而美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離>3cm為大量氣胸。較ACCP指南而言，BTS指南的評價方法可更好地確定行“安全三角區(qū)域”胸腔閉式引流的適宜患者。
圖2.最新BTS指南關(guān)于血流動力學(xué)穩(wěn)定的氣胸患者處理策略。
1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸
如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細
血管可自行吸收胸膜腔內(nèi)積氣，因此胸膜腔積氣會逐漸減少。研究提示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片顯示氣胸面積）的2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故對保守治療患者常給予高濃度吸氧。
2001版ACCP指南和2010版BTS指南關(guān)于胸膜腔穿刺抽氣的適應(yīng)癥不同，BTS指南推薦大量原發(fā)性氣胸（>2cm）使用胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP指南則推薦此類患者使用胸腔閉式引流，僅對于部分需要進一步外科治療的大量氣胸患者使用細管穿刺引流。
由于大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細管穿刺引流接近，且細管穿刺可減少病人的不適，故兩個指南均不推薦對原發(fā)性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應(yīng)用Seldinger穿刺法置入細管引流（Seldinger穿刺法采用穿刺針穿入后送入導(dǎo)絲，退出穿刺針并沿導(dǎo)絲送入引流管至胸腔內(nèi)，從而達到引流目的）。
一項納入56例大量原發(fā)性氣胸患者的前瞻性隨機試驗顯示，胸膜腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流兩者在治療成功率和復(fù)發(fā)率上無明顯差別，但胸膜腔穿刺抽氣可明顯減少住院天數(shù)，因此胸膜腔穿刺抽氣可以用于治療大量原發(fā)性氣胸患者。
早期發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價，盡管只納入了一個單中心的隨機對照研究，也提示胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流兩者在早期效果和治療1年后的效果相似，但前者患者住院率較低。
2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸
由于并發(fā)癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，繼發(fā)性氣胸往往需要更積極地處理。ACCP指南和BTS指南也因此都推薦所有繼發(fā)性氣胸患者住院治療。繼發(fā)性氣胸患者可行吸氧治療，但對易發(fā)生CO2潴留的患者需謹慎。
盡管幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，BTS指南還是推薦對于癥狀不明顯的小量繼發(fā)性氣胸（1-2cm）患者嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療，而ACCP則不推薦。
相對于原發(fā)性氣胸而言，繼發(fā)性氣胸的胸膜腔破裂口往往不易自行閉合，因此平均住院天數(shù)會延長，部分研究也證明繼發(fā)性氣胸患者的平均住院天數(shù)較原發(fā)性氣胸患者延長10天以上。
氣胸患者若持續(xù)48h胸膜腔破裂口未閉合，須胸外科醫(yī)生會診，給予個體化的治療方案，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等決定是否采取進一步的外科治療。部分不適宜外科治療的患者則需較長時間的保守治療或創(chuàng)傷較小的治療。
3、負壓吸引
若經(jīng)胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，肺復(fù)張不完全，可考慮加用負壓吸引。理論上負壓吸引可通過增加胸膜腔內(nèi)氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進臟層胸膜破裂口愈合。但一項納入23例氣胸患者的隨機對照研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，負壓吸引并不增加肺復(fù)張率，也并不減少住院時間。
因此BTS指南不推薦氣胸患者常規(guī)使用負壓吸引，僅推薦用于肺復(fù)張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設(shè)為-10～-20cmH2O，高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時也可避免吸入人體的氣體大量進入胸管而減少了有效呼吸。另外，需注意由于肺復(fù)張過快可導(dǎo)致復(fù)張性肺
水腫，胸腔閉式引流早期應(yīng)避免使用負壓吸引。
4、外科治療
腋下小切口開胸與胸腔鏡均已成功應(yīng)用于復(fù)發(fā)性氣胸的治療。最近的一項隨機對照研究共納入66例原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸患者，對比腋下小切口開胸和胸腔鏡治療效果顯示，兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)率（2.7%VS3%）和疼痛程度上無顯著差異。但較腋下小切口開胸治療而言，雖然胸腔鏡治療耗時較長，但術(shù)后患者滿意度較高（以術(shù)后使用患側(cè)手臂為準(zhǔn)），恢復(fù)正常生活更快。
5、胸膜固定術(shù)
經(jīng)胸管注入四環(huán)素類藥物和
滑石粉等硬化劑，以及手術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發(fā)無菌性
胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，該法稱為胸膜固定術(shù)。經(jīng)胸管
注射硬化劑為化學(xué)性胸膜固定術(shù)，而經(jīng)手術(shù)則為外科性胸膜固定術(shù)。為避免胸膜炎癥引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和鎮(zhèn)痛。
來自臺灣的一項隨機對照研究納入了214例原發(fā)性氣胸患者，評估使用米諾環(huán)素行胸膜固定術(shù)的效果，所有患者經(jīng)細管行胸腔引流，按照隨機對照原則選擇使用或不使用胸膜固定治療。結(jié)果顯示，行胸膜固定治療患者的1年復(fù)發(fā)率為29.2%，明顯低于對照組的49.1%）。
但胸膜固定也受到一定的質(zhì)疑。有研究顯示不加行胸膜固定術(shù)患者1年復(fù)發(fā)率為33%，低于上述對照組的49.1%，另外胸膜固定需要住院兩天。早期的小樣本隨機對照研究，對單純胸腔閉式引流（對照組）和加用四環(huán)素或滑石粉行胸膜固定的復(fù)發(fā)率進行對比。經(jīng)過4.6年的平均隨訪期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行胸膜固定組患者復(fù)發(fā)率為8%，而對照組則高達36%。
由于外科手術(shù)可以明顯降低氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，僅3%，低于報道提示的胸膜固定術(shù)的復(fù)發(fā)率，因此BTS指南認為化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。
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