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血府逐瘀湯治主動脈夾層動脈瘤案

2018-02-02 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:當(dāng)天下午3點(diǎn),轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房。復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白及心酶譜,均不支持急性心肌梗死。查床邊胸片提示主動脈增寬,MR及食道超聲心動圖提示:主動脈夾層動脈瘤(Ⅲ期)。
——主動脈夾層動脈瘤案
 
梁某,男性,76歲。越秀區(qū)兒童醫(yī)院梁副院長之父,高血壓及高血壓性心臟病病史多年,1994年8月17日凌晨2時(shí),突發(fā)持續(xù)性胸腹部劇烈疼痛,當(dāng)時(shí)以為是胃痛,自行服胃藥,服藥及休息后疼痛癥狀不減反增。家屬始覺事情不妙,急呼120,早晨7時(shí),患者由120送至廣州市第一人民醫(yī)院急診。即測血壓:190/110mmHg,并測四肢血壓未發(fā)現(xiàn)明顯不對稱,查床邊心電圍,未見明顯ST段抬高,考慮胸痛查因:①非ST段抬高型心梗?②主動脈動脈瘤?予銷酸甘油靜滴。至9時(shí)胸痛加劇,仍呈持續(xù)性,放射至背后,不能轉(zhuǎn)側(cè),患者煩躁不安,時(shí)而以手捶床,時(shí)而以手捶胸,面色蒼白,大汗淋漓,復(fù)測血壓:160/100mmHg,心電圖:未見動態(tài)變化,心酶譜及肌鈣蛋白未見明顯異常,考慮主動脈夾層動脈瘤可能性較大,予停用硝酸甘油,并予靜推安定鎮(zhèn)靜。
 
當(dāng)天下午3點(diǎn),轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房。復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白及心酶譜,均不支持急性心肌梗死。查床邊胸片提示主動脈增寬,MR及食道超聲心動圖提示:主動脈夾層動脈瘤(Ⅲ期)。次晨請廣東省人民醫(yī)院會診,明確“主動脈夾層動脈瘤(Ⅲ期)”診斷,估計(jì)己累及腹主動脈。因當(dāng)時(shí)介入治療尚未開展,只能采取手術(shù)治療,但因病者主動脈夾層撕裂太長,自體動脈難有匹配,需進(jìn)口的人造血管及外國專家才能完成手術(shù)。醫(yī)院只好告知病者家屬,選擇內(nèi)科保守治療。仍予鎮(zhèn)靜,控制血壓等處理,并囑絕對臥床,盡可能減少情緒波動,避免打噴嚏、咳嗽等動作引起腹壓増離,保持大便通暢,以減少夾層進(jìn)一步撕裂的可能。
 
3天后,患者情緒及血壓有所穩(wěn)定,但胸痛癥狀未完全控制,不能進(jìn)食。19日黃師往診?;颊咂剿厣聿慕〈T,性格開朗,現(xiàn)胸痛如裂,苔厚唇紅,大便3天未下。
 
處以血府逐瘀湯加減,處方:柴胡24g,枳實(shí)20g,川紅花15g,桃仁15g,當(dāng)歸24g,生地30g,川芎10g,牛膝30g,三七12g,桂枝15g,生大黃15g(后下)。
 
當(dāng)天半夜,排大便后便覺饑餓,自行泡了方便面充饑。服中藥5天,患者血壓穩(wěn)定,已無明顯胸痛癥狀,主管醫(yī)生甚為驚奇,家屬未敢言曾服中藥之事。
 
治療半月,癥狀好轉(zhuǎn)出院。囑堅(jiān)持服用悅定寧、倍他克樂、安定等藥物,并反復(fù)強(qiáng)調(diào)要絕對臥床,避免血壓及情緒波動。
 
出院后約半月適逢中秋,患者情緒波動,胸痛癥狀再次發(fā)作,即往廣東省人民醫(yī)院就診,仍予控制血壓及鎮(zhèn)靜藥物,診斷及治療與原方案基本相同。
 
中西藥調(diào)治1個(gè)月后,患者生活如常,胸痛雖間有發(fā)作,持續(xù)時(shí)間較前已明顯減少,每次20~30分鐘。已恢復(fù)晨運(yùn)鍛煉,并徒步登上越秀山百步梯。三四個(gè)月后又步上8樓,探訪住院時(shí)的主任。該主任連連責(zé)備,不該劇烈運(yùn)動增加撕裂風(fēng)險(xiǎn)云云。
 
堅(jiān)持服中藥數(shù)月后停藥,每日僅服用悅定寧和倍他克樂,但仍常配備幾劑中藥在家中,于胸痛發(fā)作時(shí)服用,每次服藥后胸痛均能緩解。
 
1995年2月20日,廣東省人民醫(yī)院復(fù)查心臟彩超:①主動脈夾層動脈瘤(Ⅲ型)。②左室肥厚。③左房擴(kuò)大。主動脈增寬,升主動脈未見夾層,胸骨上切面見主動脈弓內(nèi)徑為3.12cm,見降主動脈內(nèi)膜自左鎖骨下動脈以下分離形成真、假雙腔,直徑分別為1.65cm及1.55cm,并見內(nèi)膜搏動。此時(shí),患者已很少有胸痛發(fā)作了。堅(jiān)持服藥2年,已無胸痛發(fā)作,故患者未再復(fù)查。
 
2001年9月13日,患者在越秀區(qū)第一人民醫(yī)院體檢,心臟彩超的檢查醫(yī)師恰巧就是當(dāng)年廣州市第一人民醫(yī)院的彩超醫(yī)師,彩超醫(yī)師反復(fù)檢查,皆未見降主動脈有異常血流聲像,他十分驚奇,云:“若非前后兩個(gè)彩超都是我一人做,我真會以為當(dāng)時(shí)診斷錯(cuò)誤”。最后B超報(bào)告只能寫上“主動脈增寬,結(jié)合病史符合夾層動脈瘤(Ⅲ型)治療后改變。”
 
2009年,患者曾因車禍,懷疑胸腔積液,市第一人民醫(yī)院查CT:主動脈夾層動脈瘤(Ⅲ型)。接診醫(yī)師甚是緊張,要求馬上住院,得知此已是十五六年前的舊病了,都覺得不可思議。
 
按:主動脈夾層,指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫,是較常見也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。DeBakey等根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型:Ⅰ型:內(nèi)膜破口位于升主動脈,擴(kuò)展范圍超越主動脈弓,直至腹主動脈,此型最為常見;Ⅱ型:內(nèi)膜破口位于升主動脈,擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓;Ⅲ型:內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部,擴(kuò)展范圍累及降主動脈或/和腹主動脈。
 
主動脈夾層是非常兇險(xiǎn)的,因?yàn)闊o論是主動脈的破裂大出血,還是血栓或者血管撕裂造成各主要動脈缺血都可能危及生命。西醫(yī)除了手術(shù)及介入治療以外,主要就是控制血壓及情緒等危險(xiǎn)因素,從而減少再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。此患者的主動脈夾層為Ⅲ型,即僅累及降主動脈,降主動脈血流較升主動脈緩慢,所以Ⅲ型危險(xiǎn)程度稍低于Ⅰ型、Ⅱ型,少部分患者在沒有手木的情況下,是可能通過內(nèi)科保守治療,使內(nèi)膜破門不再撕裂,而不危及生命的,甚至夾層血腫還可能慢慢出現(xiàn)機(jī)化。此患者很可能就是這種情況,所以十幾年來未再有胸痛癥狀,亦沒發(fā)生危及生命的事件,雖CT仍能見到夾層,但其血腫已局限未再發(fā)展,甚至可能已經(jīng)機(jī)化,所以有上述彩超的表現(xiàn)。
 
在整個(gè)治療過程中,患者的西醫(yī)治療是規(guī)范而且及時(shí)的,所以有效避免了嚴(yán)重事件的發(fā)生。從癥狀表現(xiàn)看,中醫(yī)藥在此中的作用也是不能輕視的,患者每痛發(fā)作,都自服血府逐瘀湯,疼痛即緩解。血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,主治“胸中血府瘀血之癥”,此例患者胸痛如裂,時(shí)而以手捶床,時(shí)而以手捶胸。顯非一般氣郁、熱之屬,傳統(tǒng)亦謂刺痛屬瘀。正如王清任所說:“胸痛在前面,用木金散可愈;后通背亦疼,用瓜蔞薤白白酒湯可愈;在傷寒,用瓜蔞、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽胸疼,前方皆不應(yīng),用此方一副,疼立止”?;颊哒欠么朔胶螅赝窗Y狀才得到緩解的。這可以說是中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥的又一次成功實(shí)踐。
 
血府逐瘀湯是由四逆散合桃紅四物湯加桔梗、牛膝組成。此方雖是清·王清任的驗(yàn)方,實(shí)脫胎于經(jīng)方,而黃師運(yùn)用此方仍守仲景用藥法要,進(jìn)行加減:①去四逆散之赤芍藥,以仲景脈促胸滿者去芍藥也。②加桂枝以溫通心陽。③《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。傳統(tǒng)理論認(rèn)為,胸中為氣血升降出入之所,所以原方意以桔梗升、牛膝降,則氣血循常道。王清任謂:“血化下行不作勞”。但黃師認(rèn)為,此組方理論虛無不足信。故桔梗去之無妨,牛膝有活血化瘀之功,可以保留。更加田七化瘀止痛,大黃通腑而化瘀。黃師常推崇王清任之方,重復(fù)有效之方,猶經(jīng)方也。并常引用王氏的話,授予吾輩:“古人立方之本,效與不效,原有兩途,其方效者,必是親治其癥屢驗(yàn)之方,其不效者,多半病由議論,方從揣度”。
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