新生兒的胸壁凹陷

　　一位母親急匆匆地通過微信咨詢我：“王醫(yī)生啊，不得了啦，我的寶寶才出生11天，有明顯的胸部凹陷，好可憐啊。每次寶寶吸氣的時候凹陷都特別明顯，還可以看到心臟在跳動。這是不是漏斗胸??？要不要馬上手術(shù)？”

　　漏斗胸是前胸壁以凹陷為特征的病變，是一種非常常見的胸廓畸形。這種畸形一般多為先天性，但并不是所有的患兒都在出生后馬上表現(xiàn)出來，多數(shù)情況下是隨著年齡的增加而逐漸顯現(xiàn)的。出生時前胸廓即存在凹陷的患兒，多為嚴重的漏斗胸病例。而在診斷漏斗胸之前，尚需要排除另外兩種疾病，即胸骨裂和前胸壁的缺損。

　　胸骨裂是一種非常罕見卻很嚴重的畸形，主要表現(xiàn)為胸骨正中縱向的裂開。這種裂開可以累及部分胸骨，也可以累及全部胸骨。正常情況下，胸骨后方是心臟和大血管等結(jié)構(gòu)，如果胸骨裂開或者存在缺損的話，則縱隔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)將直接暴露于皮下，因此可以輕易看見明顯的心臟搏動。前胸壁的缺損是更為嚴重的畸形，發(fā)病率也很低，病理特點類似胸骨裂，但往往具有更大的危害。

　　胸骨是胸廓的重要結(jié)構(gòu)，胸骨的完整對維持胸廓的穩(wěn)定具有重要的作用。當胸骨存在裂隙或者缺損的時候，胸廓的穩(wěn)定性受到嚴重的影響，缺損部分的胸壁將隨著呼吸運動出現(xiàn)反常呼吸，從而影響呼吸功能。類似的患兒會在吸氣的時候出現(xiàn)病變胸壁處明顯的凹陷，而呼氣時又會出現(xiàn)明顯的膨出。這樣的反常呼吸將嚴重影響患兒的呼吸功能，因此一旦確診往往需要馬上手術(shù)。

　　此例患兒出生11天出現(xiàn)前胸壁的凹陷，且有明顯的反常呼吸征象，首先要懷疑胸骨裂或者胸壁缺損的存在。而由于新生兒的胸壁非常柔軟，即使是漏斗胸的患兒，凹陷的地方也會隨呼吸運動而出現(xiàn)反常呼吸，因此必須對三種疾病進行鑒別。

　　那么如何才能辨別到底是漏斗胸還是胸骨的病變呢？最可靠的方法當然是做影像學的檢查，而最簡單的方法可以通過手的觸摸來完成。

　　漏斗胸凹陷的底部是骨性結(jié)構(gòu)，而胸骨裂或者缺損的底部是縱隔里的心臟。手指觸摸骨性結(jié)構(gòu)與心臟的感覺是有很明顯差異的，因此辨別起來應(yīng)該較為容易。但對于非專業(yè)人士來說，這種檢查做起來并不容易。

　　我把辨別的方法告訴了這位母親，讓她用手觸摸孩子胸部凹陷的底部，而她費了九牛二虎之力都沒有摸清楚，最后不得不放棄嘗試而決定抱孩子過來檢查。她當時急得哇哇直哭。

　　微信中我看了這個孩子胸部的照片，凹陷確實明顯。如果是胸骨的毛病，肯定要馬上手術(shù)，而即使是漏斗胸，也屬于比較嚴重的類型。如果患兒呼吸功能因此而出現(xiàn)問題的話，同樣需要盡快手術(shù)。

　　寶寶胸前竟有一“天坑”？！

　　下午快到下班時間了，鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒骨科診室的郭永成主任看了下桌子上的電腦，仔細回顧了一天的工作。忽然，郭永成主任的思緒被一陣急促的敲門聲打斷，只見一位年輕媽媽抱著一個嬰兒，急匆匆來到郭永成主任面前，焦急的說：“大夫，我家寶寶胸前有一大坑，你快幫我們看看吧?”郭永成主任詳細地檢查了寶寶，安慰寶寶媽媽說：“不要太緊張，這是漏斗胸，現(xiàn)在我們有非常先進的技術(shù)，可以得到很好的治療！”

　　漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，漏斗胸的病因并不十分清楚，部分患者有家族史。輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。幼兒常反復呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主國是因為心臟受壓、心排血量在運動時不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸人性凹陷，但常未能檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動，易得上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。如漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴重，胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響，如進一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴重病癥。有時會合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病。

　　傳統(tǒng)的漏斗胸手術(shù)治療方法主要是開胸切斷肋骨后行胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，前胸有十幾厘米長的切口，出血多，手術(shù)時間長，疤痕大，目前已被棄用。鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒骨科為一批漏斗胸患兒成功實施了新型微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)，即微創(chuàng)胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)（NUSS手術(shù)）。該術(shù)式是目前國際上通行的最新手術(shù)方式，只需在右胸壁切開2cm切口置入胸腔鏡，胸腔鏡引導下在兩側(cè)胸壁做2cm切口，將特制鋼板固定在胸骨后，從而使凹陷的胸骨得到矯正。該手術(shù)平均約40~60分鐘，創(chuàng)傷小（不切肋骨），出血少（5~10ml），術(shù)后患兒恢復較快，鋼板固定牢固，一天后即可下床活動，且外形美觀，前胸無切口，患兒及家長均非常滿意。

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