病例:是如何導(dǎo)致非酮癥酸中毒昏迷的

2014-11-04 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者"女，46歲。多飲多尿22天，昏迷4天，擬診糖尿病非酮癥高滲(NKH)昏迷入院。

　　病例摘要：患者"女，46歲。多飲多尿22天，昏迷4天，擬診糖尿病非酮癥高滲(NKH)昏迷入院。病人昏迷后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血糖35mmol/L、Na+150mmol/L、K+4.3mmol/L、CI-110mmol/L、血尿素氮(BUN)8.2mmol/L、CO2結(jié)合力(CO2CP)20mmol/L、尿糖()、酮體(-)。治療4天無(wú)效轉(zhuǎn)入另一間醫(yī)院?；颊咭酝】?，無(wú)毒物接觸史及細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史。

　　體檢：體溫36.7℃，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中度昏迷、呼吸平穩(wěn)，皮膚多處水泡樣改變，無(wú)膚色異常及出血斑點(diǎn)，雙肺(-)，心率100次/分、律齊、無(wú)雜音，肝脾(-)，四肢無(wú)水腫及缺血壞死改變，周圍血管搏動(dòng)正常，右下肢巴彬斯基征陽(yáng)性。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：醬油色尿，鏡檢紅細(xì)胞0～2/HP，尿糖()，酮體(-)，潛血()。血WBC8.4×109/L、N0.79、L0.21，RBC4.82×1012/L，血紅蛋白(Hb)134g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.9%，Coomb試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)陰性。血糖20.4mmol/L，CO2CP19.2mmol/L，Na+192mmol/L，CI-176mmol/L，K+3.03mmol/L,BUN7.8mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓410.5mmol/L。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶245.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226.5U/L，乳酸脫氫酶5071.7U/L，肌酸激酶891U/L，α-羥丁酸脫氫酶4944.7U/L。心電圖無(wú)心肌缺血改變。

　　診斷：糖尿病非酮癥高滲昏迷合并肌紅蛋白尿。

　　處理原則：(1)鼻飼溫開水和靜脈補(bǔ)液水化，糾正高滲狀態(tài)以避免發(fā)生肌紅蛋白尿性腎小管壞死性急性腎衰;(2)胰島素2～6U/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，維持血糖在11～14mmol/L之間;(3)補(bǔ)鉀;(4)肝素鈉100mg/d分次皮下注射防止血栓形成及DIC;(5)選擇廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　患者入院第3天血糖12.5mmol/L、K+4.28mmol/L、Na+159mmol/L、CI-128mmol/L，第十四天血糖10.2mmol/L、K+5.10mmol/L、Na+139mmol/L、CI-102mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓分別為339.1mmol/L、298.4mmol/L。14天左右病人意識(shí)恢復(fù)，呈嗜睡狀態(tài)，尿呈淡黃色、潛血陰性，血RBC4.2×1012/L、Hb124g/L，肝腎功能正常，血清酶學(xué)恢復(fù)正常。住院48天治愈出院。

　　討論：NKH昏迷合并肌紅蛋白尿〔1〕，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。根據(jù)臨床特點(diǎn)診斷明確：(1)血糖35mmol/L，血漿有效滲透壓410.5mOsm/L、CO2CP20mmol/L，尿酮體(-);(2)血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶及肌酸激酶等顯著升高，心電圖無(wú)缺血改變及無(wú)心衰;(3)血RBC、Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，Coomb試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)陰性;(4)醬油色尿，鏡檢RBC0～2/HP，尿潛血();(5)無(wú)毒物接觸史及細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史，體檢無(wú)動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)。臨床上觀察到NHK綜合征及糖尿病酮癥合并高滲狀態(tài)，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸肌酶等出現(xiàn)不同呈度的升高〔2〕，可能由高滲狀態(tài)導(dǎo)致橫紋肌溶解所致。橫紋肌細(xì)胞破壞引起肌紅蛋白尿較罕見，其發(fā)生常與顯著高滲、體克等有關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制不清。肌紅蛋白尿可引起腎小管壞死性急性腎衰，增加NKH昏迷死亡危險(xiǎn)性?；颊邠尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是合理補(bǔ)液水化和小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴，緩慢糾正高滲，防止腎衰、腦水腫、血栓形成及成人呼吸窘迫綜合癥等發(fā)生。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）

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