病例介紹

　　患者男性，23歲，主因“口干、多飲、多尿、消瘦2年，惡心、嘔吐3天”于2012年12月10日入院。

　　現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水2000ml~3000ml左右，尿量增多，每日約2500ml，多食，易饑，消瘦明顯，體重下降5kg，多次檢測空腹血糖波動于12~16mmol/L，于外院診斷為“糖尿病”，間斷使用“門冬胰島素30注射液早18U、晚12U餐前皮下注射”，血糖控制不達標，空腹血糖波動于8~12mmol//L，餐后2h血糖波動于10~20mmol/L。1周前，患者受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛，無畏寒發(fā)熱，自行口服“復方氨酚烷胺膠囊”治療后癥狀好轉。3天前，患者感惡心，嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物，無嘔血黑便，肢體明顯乏力，口干、多飲癥狀加重，于當地門診“輸液”治療，癥狀未見好轉，漸出現(xiàn)肌肉酸痛，精神萎靡，遂來我院就診。檢查發(fā)現(xiàn)：尿酮體3+，尿葡萄糖3+，尿潛血2+，尿蛋白+，血鉀4.2mmol/L，血鈉131.3mmol/L，血氯82.5mmol/L，血鈣1.9mmol/L，血清磷1.5mmol/L，二氧化碳結合率<5.0mmol/L，血糖>38.86mmol/L，急診收入院進一步診治。

　　既往史：否認酗酒、特殊藥物服用史、結締組織病史及遺傳病病史。否認食物、藥物過敏史。

　　入院后查體：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg，體重指數（BMI）20.3kg/m2，神志清晰，急性面容，煩躁不安，深大呼吸，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢多處肌肉壓痛陽性，生理反射存在，病理反射未引出。

　　入院診斷：

　　糖尿病糖尿病酮癥酸中毒

　　入院后輔助檢查：血白細胞（WBC）10.81×1012/L，中性粒細胞76.8%，PH6.95，二氧化碳分壓（PaCO2）19mmHg，碳酸氫根（HCO3－）4.2mmol/L，堿剩余（BE）-27.9mmHg，氧分壓（PaO2）140（吸氧后），血氧飽和度（SO2）96%，乳酸4.5mmol/L，血酮體5.6mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）39.1mmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）50.0mmol/L，肌酐（Cr）161.37mmol/L，尿素氮（BUN）14.7mmol/L，肌酸激酶（CK）2441.8U/L，乳酸脫氫酶（LDH）596.0U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）133.2U/L，肌鈣蛋白I定性（-），抗核抗體、ENA抗體譜均（-），胸片、心電圖及腹部彩超均未見明顯異常。

　　入院后給予患者小劑量胰島素靜脈滴注維持降糖、補液、糾正內環(huán)境及電解質紊亂、抑酸保胃等治療。2012年12月12日，患者復查尿酮體轉陰，血肌酐恢復正常，代謝性酸中毒糾正，血乳酸恢復正常，血糖維持在10.0~14.0mmol/L。但患者仍訴雙下肢乏力、酸痛，雙下肢多肌群壓痛（+），復查肌酸激酶2203.1U/L，考慮糖尿病酮癥酸中毒合并橫紋肌溶解，給予胰島素維持血糖、大量補液、堿化尿液、支持治療。2012年12月18日，患者復查肌酸激酶316.5U/L，肌電圖檢查未見明顯異常，患者訴乏力癥狀好轉，無肌肉酸痛，觸痛。

　　討論

　　橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）是指各種原因引起的橫紋肌細胞受損、溶解，從而使細胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細胞內容物包括鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸釋放進入細胞外液及血液循環(huán)，并可致死的一組臨床綜合征。橫紋肌溶解癥的病因較為復雜，可分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。臨床實踐中80%以上的橫紋肌溶解癥由非創(chuàng)傷性因素引起，常見的原因包括藥物和毒性物質、酗酒、肌肉過度活動、體溫過高、感染、結締組織病、代謝性和內分泌疾病和遺傳性疾病，而由糖尿病酮癥酸中毒引起者較為少見，且病情多危重，主要表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、腫脹、肌肉觸痛、棕色尿，血清肌酸激酶明顯升高、肌肉活檢可見非特異性炎癥或肌纖維壞死。但是，臨床工作中大部分病例并非如此典型。

　　本例患者有糖尿病基礎疾病，無外傷病史，訴雙下肢乏力、酸痛，雙下肢多肌群壓痛（+）；入院后查血清肌酸激酶持續(xù)升高，大于正常值10倍以上；雖未檢測尿肌紅蛋白，但患者入院時尿潛血2+、尿蛋白+，并在肌酸激酶下降后消失，提示存在肌紅蛋白尿，符合非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的診斷標準?；颊逜LT、AST在正常范圍內，可排除肝臟病變引起的肌酶升高；心電圖未見異常，肌鈣蛋白I（-），可排除無痛性心肌梗死；無結締組織病病史，抗核抗體、ENA抗體譜均（-），可排除結締組織病引起肌損傷；無他汀和貝特等特殊藥物服用史，可排除藥源性肌酶升高；患者入院前有惡心、嘔吐病史3天，血氣分析提示代謝性酸中毒，尿酮體3+，提示為糖尿病酮癥酸中毒合并橫紋肌溶解癥?；颊呓涍^胰島素維持血糖、糾正內環(huán)境紊亂、補液、堿化尿液等治療后，癥狀體征好轉，肌酸激酶明顯下降。

　　點評

　　俞偉男淮安市第二人民醫(yī)院

　　橫紋肌溶解癥是指各種原因導致骨骼肌急性破壞和溶解，引起體內電解質紊亂，誘發(fā)和加重代謝性酸中毒、凝血功能障礙、急性腎衰竭等一系列臨床綜合征。肌酸激酶升高是診斷橫紋肌溶解的特異性指標。骨骼肌細胞結構及功能的完整性依賴于3種重要的機制，包括細胞膜的完整、細胞膜鈉-鉀泵功能正常以及充足的能量供應。糖尿病酮癥酸中毒從能量和代謝兩個角度破壞了骨骼肌細胞結構及功能的完整性，可誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生。一方面，糖尿病酮癥酸中毒時高血糖、高滲等多種原因導致機體嚴重失水、血容量減少，骨骼肌局部組織缺氧，ATP生產不足；并且糖尿病酮癥酸中毒期間機體處于高分解狀態(tài)，增加了氧耗，加重了能量供應障礙，而鈉-鉀泵功能的正常運轉依賴充足的ATP供給，多種因素造成的骨骼肌細胞膜鈉-鉀泵的衰竭最終導致細胞溶解。另一方面，糖尿病酮癥酸中毒的高糖毒性可激活骨骼肌細胞內的醛糖還原酶，使山梨醇和果糖產生增多，骨骼肌細胞內滲透壓增高，引起滲透性細胞腫脹；而且糖尿病酮癥酸中毒引起電解質代謝紊亂可直接影響骨骼肌細胞的膜電位，鈉和水滲入細胞內并蓄積，引起細胞水腫，導致細胞破壞和溶解。

　　橫紋肌溶解癥治療的關鍵在于早期去除誘因，減少進一步肌損傷，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生和加重。此病一旦明確診斷，即應及早補液、堿化尿液治療，促進肌紅蛋白和代謝性廢物從尿液中清除。補液應以靜脈補液為主，首選等滲鹽水，起始可達10L/d，尿量維持在200~300ml/h；同時使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒、堿化尿液，使尿液PH值維持在6.5~7.0。橫紋肌溶解癥常見的并發(fā)癥為急性腎功能衰竭，一旦發(fā)現(xiàn)合并急性腎功能衰竭的患者，應盡早進行血液透析治療，清除肌紅蛋白、炎癥因子等有毒物質，促進內環(huán)境穩(wěn)定，避免腎功能進一步惡化。本例患者因糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)橫紋肌溶解，經積極糾正代謝性酸中毒、電解質紊亂，及時大量補液、堿化尿液后，癥狀好轉，肌酸激酶明顯下降。

　　糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者的一種急性并發(fā)癥，起病急驟，合并嚴重的代謝紊亂狀態(tài)，容易并發(fā)橫紋肌溶解癥；而橫紋肌溶解癥可進一步加重代謝紊亂，導致高鉀血癥、心律失常、高尿酸血癥、肌紅蛋白尿，損害腎小管，甚至引起急性腎衰竭，增加糖尿病酮癥酸中毒患者的死亡率。因此，提高對橫紋肌溶解癥的認識，將血清肌酸激酶作為糖尿病酮癥酸中毒患者急癥搶救時的常規(guī)檢測指標，做到早期診治，是橫紋肌溶解癥治療和避免急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的關鍵。