病例介紹

　　患者女性，84歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，乏力1周，意識(shí)不清1天”于2012年3月28日凌晨6時(shí)入院。

　　現(xiàn)病史：患者于5年前因車禍導(dǎo)致左髖關(guān)節(jié)骨折，住院后發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖10mmol/L以上，診斷為“2型糖尿病”。當(dāng)時(shí)無口干、口渴，無周身無力，無視物模糊，無體重明顯減輕，無肢體麻木及活動(dòng)障礙。此后口服“二甲雙胍”控制血糖，未監(jiān)測(cè)血糖。1月前自行停藥。近1周患者明顯乏力，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體藥物不詳）。3天前家人發(fā)現(xiàn)患者精神欠佳，睡眠增多，呼之能應(yīng)，且能少量進(jìn)食。1天前患者出現(xiàn)意識(shí)不清，為進(jìn)一步診治而來我院。

　　既往史：5年前因車禍左髖關(guān)節(jié)骨折行手術(shù)治療，遺留有左下肢活動(dòng)無力，拄拐能行走。否認(rèn)高血壓、冠心病、腦梗塞病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

　　入院后查體：T36.9℃，P109次/分，R20次/分，BP150/80mmHg?；杷?，壓眶有反應(yīng)，查體不合作。皮膚彈性差，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，頸無抵抗。兩肺呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕啰音。心前區(qū)無隆起，叩心界不大，心率109次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及；下腹部可觸及10×10cm大小包塊，質(zhì)硬，邊界欠清；腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形。雙下肢無水腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。肌張力減低，腱反射（±），左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征（±）。

　　實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：入院當(dāng)天查尿常規(guī)：葡萄糖3+，酮體3+，蛋白±，潛血1+，紅細(xì)胞26.6/ul，透明管型7.0/ul。電解質(zhì)變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表1和2。腫瘤四項(xiàng)示：癌胚抗原（CEA）7.6ng/ml，鐵蛋白452.6ng/ml，甲胎蛋白（AFP）及CA199正常。

　　胸片示：心肺膈未見明顯異常。頭顱CT示：右枕葉片狀低密度影，考慮腦梗塞，橋腦、雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞灶，老年性腦改變。胸部及腹部CT示：右側(cè)膈肌抬高，相鄰肺組織膨脹不全，右肺上葉前段及雙肺下葉多發(fā)條索影。雙背側(cè)胸膜欠光滑，雙側(cè)少量胸腔積液。右肺下葉支氣管內(nèi)點(diǎn)條狀密度增高影，痰液？氣管前腔靜脈后及隆突下可見密度稍大淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)較大不規(guī)則形混雜密度影，與子宮頂部分界欠清，建議臨床進(jìn)一步檢查。肝右葉后下段及肝門區(qū)小點(diǎn)狀鈣化灶。

　　入院診斷：

　　2型糖尿病高血糖高滲狀態(tài)酮癥酸中毒

　　多發(fā)腦梗塞

　　肺部感染

　　左髖關(guān)節(jié)術(shù)后

　　盆腔占位

　　入院后診治經(jīng)過：給予患者補(bǔ)液、降糖、糾正高滲、消酮、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮急性腦梗塞待除外，建議給予丁苯肽氯化鈉靜點(diǎn)，必要時(shí)檢查DWI+MRA。呼吸科會(huì)診建議間斷吸痰、行痰培養(yǎng)、抗感染、解痙平喘及必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。給予患者胰島素控制血糖；美羅培南0.5g每6小時(shí)一次以抗感染；多索茶堿解痙平喘，特布他林及氨溴索霧化吸入，氨溴索及乙酰半胱氨酸泡騰片化痰止咳；奧拉西坦及丁苯肽氯化鈉注射液營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、改善心臟供血。同時(shí)，給予脂肪乳、氨基酸加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥等營養(yǎng)支持治療。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

　　討論

　　糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是一種常見的糖尿病急性并發(fā)癥。臨床上常以脫水、高血糖、酸中毒和電解質(zhì)紊亂為特點(diǎn)，多數(shù)同時(shí)合并感染。在胰島素發(fā)現(xiàn)之前，DKA的死亡率可達(dá)90%以上。隨著抗生素的應(yīng)用、補(bǔ)液以及胰島素治療，DKA的死亡率下降至2%以下。但是，在老年高滲狀態(tài)患者中，DKA治療的難度增加，病死率升高。

　　糖尿病酮癥酸中毒患者均存在不同程度的脫水，其與患者高血糖狀態(tài)導(dǎo)致滲透性利尿、昏迷或胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致攝水減少以及發(fā)熱導(dǎo)致隱性失水增多有關(guān)。高滲脫水是死亡的主要原因，因此補(bǔ)液顯得尤為關(guān)鍵，輸液量、輸液速度和輸注何種性質(zhì)液體是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。補(bǔ)液速度因人而異：對(duì)于年輕人及心功能正常的患者，補(bǔ)液速度可以比較快；對(duì)于老年患者或心功能不全的患者，則以勻速、緩慢地補(bǔ)入較好，可以在第一個(gè)24h補(bǔ)充3000~8000ml，一般在5000ml左右。關(guān)于輸液的種類和濃度，目前多主張治療開始時(shí)采用等滲溶液，如0.9%的氯化鈉。在補(bǔ)液治療的同時(shí)，應(yīng)給予小劑量胰島素降糖治療，病情穩(wěn)定后可過渡到皮下胰島素注射治療。此外，還應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。補(bǔ)鉀量和途徑取決于患者的血鉀和腎功能。低鉀血癥患者應(yīng)用胰島素需謹(jǐn)慎，以免加重低血鉀，誘發(fā)心律失常。

　　點(diǎn)評(píng)

　　馬博清河北省人民醫(yī)院

　　本病例特點(diǎn)為：①老年女性，高齡。②血糖升高5年，乏力1周，嗜睡3天，意識(shí)不清1天。③入院后查尿酮體3+，PH7.30，血滲透壓明顯升高。因此，患者糖尿病酮癥酸中毒合并高滲狀態(tài)的診斷成立?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)不清、四肢冰涼、皮膚彈性差、無尿，盡管患者血壓沒有下降，但仍考慮存在有效血容量不足。由于高齡，該患者胃管內(nèi)溫開水注入補(bǔ)液較為安全，同時(shí)結(jié)合靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液的速度和補(bǔ)液量尤為重要。補(bǔ)液量過大、過快有可能誘發(fā)心衰，而補(bǔ)液量過小、過慢有可能加重休克。該患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，第一個(gè)24h總?cè)肓?245ml，其中口服補(bǔ)液1490ml，靜脈補(bǔ)液3755ml。同時(shí)予以降糖、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，患者好轉(zhuǎn)出院。

　　補(bǔ)液是治療老年糖尿病酮癥酸中毒合并高滲狀態(tài)患者的關(guān)鍵，其中補(bǔ)液的速度、補(bǔ)液量又是其中重要的環(huán)節(jié)。若有條件可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液。若不能中心靜脈置管可根據(jù)生命體征，如神志、血壓、心率、皮膚彈性、尿量、肺部啰音等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。