【病理生理】

　　在各種誘因下，由于胰島素嚴(yán)重缺乏，胰島素拮抗激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素相對(duì)或絕對(duì)增多，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體大量增加，當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度顯著升高。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)堿貯備，超過(guò)體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒。另外，由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，從而引起脫水。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀出現(xiàn)明顯的多飲、多尿，伴惡心、嘔吐、納差；可有廣泛劇烈腹痛、腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥；由于酸中毒，呼吸深而快，嚴(yán)重者出現(xiàn)Kussmaul呼吸，呼出氣體中有丙酮味（爛蘋果味）。神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁，病情嚴(yán)重時(shí)可有反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡和昏迷。

　　2.體征皮膚彈性減退、粘膜干燥、眼球下陷，嚴(yán)重脫水可出現(xiàn)心率增快、血壓下降、四肢厥冷、體溫下降、腱反射減退或消失以及昏迷。

　　【疾病評(píng)估】

　　糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代謝性酸中毒。當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮、血pH仍處于代償狀態(tài)時(shí)，稱為糖尿病酮癥；當(dāng)酮體大量堆積使血pH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱糖尿病酮癥酸中毒；當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

　　【診斷依據(jù)】

　　1.血糖多在16.7~33.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol／L。

　　2.尿酮尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單，但需注意的是：當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。另外，酮體測(cè)定采用硝普鹽反應(yīng)，但硝普鹽僅能與乙酰乙酸起反應(yīng)，與丙酮反應(yīng)較弱，而不與β—羥丁酸反應(yīng)，體內(nèi)缺氧時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱u丁酸，此時(shí)血中以β羥丁酸為多，約30倍于乙酰乙酸，而尿中以β羥丁酸為主，造成酮體陰性的假象，易漏診。故直接測(cè)定血中β-羥丁酸比測(cè)定酮體更為可靠。隨著治療，大量β羥丁酸氧化為乙酰乙酸，用硝普鈉法測(cè)定的血和尿酮體水平可能反而較治療前高，給人以治療無(wú)效的錯(cuò)覺(jué)，而實(shí)際上患者體內(nèi)的血β羥丁酸水平已經(jīng)在下降。因此不宜用硝普鹽法測(cè)定尿酮體來(lái)監(jiān)測(cè)療效。

　　3.血酮診斷尚需依靠血酮檢查。血酮測(cè)定多采用硝普鹽法，目前比較公認(rèn)的是血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmol/L有診斷意義。

　　4.動(dòng)脈血PH值早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根明顯下降。如果H＋的增加超過(guò)了機(jī)體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。

　　5.其它酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過(guò)性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無(wú)感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高，其機(jī)制不明。血紅蛋白與紅細(xì)胞及其比容常增高，與失水程度有關(guān)。

　　【鑒別診斷】

　　1.昏迷的鑒別：

　?。?）低血糖昏迷根據(jù)病史、藥物治療史、體征可初步判斷是否發(fā)生低血糖，如鑒別有困難者應(yīng)立即取血測(cè)血糖、血酮及血HC03-。

　　（2）糖尿病高滲性昏迷多見(jiàn)于老年2型糖尿患者，由于多種原因而大量失水，且未及時(shí)補(bǔ)充。其特征為脫水嚴(yán)重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征尤其明顯。生化檢查中，血糖>33．3mmol／L，血滲透壓>350mOsm/kg·H2O，血鈉>145mmol／L，血酮正?；蛏愿?，HC03-正?；蛏愿?，血pH多在7．35左右。有時(shí)高滲性昏迷與酮癥酸中毒并存，應(yīng)尤為注意。

　?。?）乳酸性酸中毒多見(jiàn)于嚴(yán)重缺氧及休克的患者，有時(shí)繼發(fā)于嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭。多種藥物，特別是雙胍類降糖藥物苯乙雙胍在治療糖尿病過(guò)程中易出現(xiàn)乳酸中毒。有時(shí)乳酸中毒與酮癥酸中毒并存，如酸中毒較重而酮癥較輕，酮體增加不明顯，應(yīng)疑及乳酸中毒。若乳酸>2mmol／L，即為可疑，>5～7mmol／L有診斷意義。

　　2.酮癥的鑒別：

　?。?）饑餓性酮癥：正常人和糖尿病患者嚴(yán)重饑餓時(shí)，體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過(guò)多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生，但前者酮癥較輕，血糖偏低或正常。主要見(jiàn)于較嚴(yán)重惡心嘔吐、不能進(jìn)食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐。

　?。?）酒精性酮癥：大量飲酒后，可抑制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥?；颊哐钦＃嬀坪?，線粒體中NADH生成較多，故酮體中以β—羥丁酸為主，硝普鹽反應(yīng)呈陰性或弱陽(yáng)性，容易漏診，體檢時(shí)的酒味和飲酒史有助于診斷。

　　3.以腹痛為主要癥狀者應(yīng)注意與急腹癥鑒別。

　　【治療方案】

　　糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。

　　1.一般處理監(jiān)測(cè)血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

　　2.補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否，補(bǔ)液是關(guān)鍵。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度因人而異，對(duì)輕、中度失水的患者，最初2～4h內(nèi)予以0.9％NaCl500ml／h，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后0.9％NaCl減少至250ml／h。嚴(yán)重失水的患者，初始2～4h中應(yīng)以0.9％NaCl750～1000ml／h的速度輸入，盡可能快速建立良好血液循環(huán)，此后可予以0.9％NaCl500ml／h，或根據(jù)不斷的臨床觀察及評(píng)價(jià)指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度。糾正脫水，維持循環(huán)，減輕高血糖和酮癥酸中毒。對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度，對(duì)于此類患者口服補(bǔ)液也是一個(gè)很好的方式。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至13.8mmol/L時(shí)可以給5％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過(guò)多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過(guò)速。

　　3.補(bǔ)充胰島素首次靜脈推注10～20IU，繼以小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注或胰島素泵持續(xù)皮下輸注，速度為速度為0.1u/（kg·h）或每小時(shí)4～6u。，該方法可使血漿胰島素濃度維持較高而均勻的水平，并顯著減少靜脈輸注量、降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。血糖下降以每小時(shí)3～5mmol/L為宜，對(duì)于極少數(shù)需使用很大劑量胰島素的患者，應(yīng)考慮存在胰島素抵抗可能，可根據(jù)病情加用胰島素增敏劑或腎上腺皮質(zhì)激素治療。

　　4.糾正電解紊亂治療初期，由于脫水和酸中毒，血鉀多正?；蚱?，經(jīng)補(bǔ)液和胰島素治療后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)低鉀血癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心率失?；蚝粑÷楸远＜吧?。因此，治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀變化，心電圖監(jiān)護(hù)可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的濃度和速度，一般每日補(bǔ)鉀總量為4～6g，重癥低鉀患者第1天不超過(guò)150mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀11.5g）。鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀至少5～7d方能糾正失鉀。

　　5.糾正酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，而非HCO３?丟失過(guò)多，治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO３?，酸中毒自行糾正。過(guò)早、過(guò)多地給予NaHCO3有害無(wú)益。因?yàn)椋海?）NaHCO3生成的C02彌散入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)pH反常性降低。（2）血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。（3）增加腦水腫的發(fā)生。（4）低血鉀的發(fā)生率增加。故僅在動(dòng)脈血PH＜7.1，酸中毒直接危及生命時(shí)，酌情給予5％碳酸氫鈉液，同時(shí)補(bǔ)鉀，當(dāng)血PH值≥7.2即應(yīng)停止。

　　6.治療誘因?qū)νY酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，例如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素。

　　【簡(jiǎn)而言之】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，患者體內(nèi)有效胰島素嚴(yán)重缺乏，組織不能有效利用葡萄糖造成血糖升高，同時(shí)，脂肪分解引起高酮血癥和酮尿伴代謝性酸中毒及明顯脫水，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)不同程度的障礙及昏迷，甚至導(dǎo)致死亡,幼齡或高齡、昏迷、低血壓的患者死亡率尤其偏高。