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除擠破穿刺手術(shù) 囊腫還有其他方法嗎

摘要:腱鞘囊腫(最為常見):手和足部的關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)的滑液增多后發(fā)生的囊性疝出。由手或足的肌腱或關(guān)節(jié)長期過度使用,或者結(jié)締組織黏液性變引起。

腕背囊腫

腱鞘囊腫(最為常見):手和足部的關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)的滑液增多后發(fā)生的囊性疝出。由手或足的肌腱或關(guān)節(jié)長期過度使用,或者結(jié)締組織黏液性變引起。女性多見。好發(fā)于腕背部、腕掌側(cè)或足背部,單發(fā)或多發(fā),起病緩慢,基底固定、不與皮膚相連,橡皮樣硬度,邊界清楚,疼痛和壓痛很輕。

保守治療

手法擠破:

擠破消除腕背突出囊腫雖然簡單快速,但是復發(fā)率較高,且據(jù)報道自行擠破腕背腱鞘囊腫可引發(fā)拇長伸肌腱斷裂。

穿刺:

穿刺抽出囊液,囊液抽出后注入腎上腺皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸鈉,加壓按揉,局部加壓包扎。此方法仍易復發(fā)。

TIPS:

穿刺抽吸后注藥是一種簡便易行的治療手段,易被患者接受,不需要特殊器械,但有同樣問題,囊腫的蒂部沒有破壞,復發(fā)率高。且因注入藥物屬激素,可降低局部抵抗力,增加感染機率。

手術(shù)治療

開放手術(shù):

開放手術(shù)切除的效果肯定,復發(fā)率較保守治療有所下降但仍不理想,且存在較多并發(fā)癥如難看的傷疤或疤痕瘤、傷口感染、關(guān)節(jié)活動度的下降及握力的下降等。

關(guān)節(jié)鏡:

①切口小,術(shù)后瘢痕細小,通常為腕部2個3mm左右點狀瘢痕,外形美觀。

②通過關(guān)節(jié)鏡刨削去除囊腫蒂部的單向閥門以及部分關(guān)節(jié)囊,使得復發(fā)率較低。同時關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放手術(shù)相比對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響小,并發(fā)癥更少。

③可同時行腕關(guān)節(jié)鏡檢,對于伴有腕關(guān)節(jié)痛的患者尤其有意義,可以發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)其他伴隨病變。

TIPS:

2015年HeadL等共納入753個研究共2239例囊腫對比穿刺抽液治療、開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)三者的療效,結(jié)果為:復發(fā)率(59%,21%,6%),并發(fā)癥發(fā)生率(3%,14%,4%)

典型病例(腕背腱鞘囊腫)

女,27歲,病史3年,保守治療后復發(fā)。

穿刺抽液及中醫(yī)針刺治療后留下難看疤痕并3個月后復發(fā)。

行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)中可見囊腫蒂及切除后顯露出腕背伸肌腱。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是在其他大關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié))的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。1979年,Yung-ChengChen首次報道了腕關(guān)節(jié)鏡的應用,但是直到20世紀80年代中期腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)才被廣泛接受作為腕關(guān)節(jié)的診斷方法。經(jīng)過近20年的發(fā)展,腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為腕部疾患診斷的“金標準”,其敏感性和特異性均高于MRI。目前僅在治療腕關(guān)節(jié)滑膜炎、三角纖維軟骨損傷、腕背囊腫、橈骨遠端骨折、腕骨間韌帶(舟月骨間韌帶和月三角韌帶)和腕骨骨折或缺血性壞死(舟狀骨骨折或壞死)等方面取得了一些成效。

腕關(guān)節(jié)鏡的專用器械和設備

(一)關(guān)節(jié)鏡:

腕關(guān)節(jié)鏡一般采用直徑為2.7mm、2.5mm和1.9mm鏡頭。

(二)輔助設備:

1、腕關(guān)節(jié)牽引架,普遍使用的為Whipple腕關(guān)節(jié)牽引塔,及最新的Acumed公司生產(chǎn)的弓狀牽引塔(ArcWristTower);

2、重力灌注系統(tǒng)與關(guān)節(jié)沖洗泵。使用時將塑料袋懸吊于2m左右高度,以維持一定的水壓。輸液管連與關(guān)節(jié)鏡鞘作為進水,由于腕關(guān)節(jié)間隙非常狹小,鏡頭與組織結(jié)構(gòu)比較接近,很容易造成視野的模糊,所以保持持續(xù)、通暢的灌洗比較重要,一般采用一個或多個出水口,使用20號注射器針頭即可;

3、光源,目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均采用冷光源照明,對于腕關(guān)節(jié)鏡以氙燈效果較好,氙燈色溫高達6000k以上,可以提供清晰的視野,利于正確分辨細微的關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化。

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基本操作及基礎(chǔ)解剖知識

(一)麻醉,可以采用全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和手術(shù)部位的局部麻醉,通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

(二)體位,采用仰臥位,患側(cè)上肢上1/3處安放氣壓止血帶,置于床邊手術(shù)臺上,肩關(guān)節(jié)外展60°~90°。

(三)腕關(guān)節(jié)鏡的解剖和檢查在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標出橈骨莖突、Lister結(jié)節(jié),尺骨小頭和尺骨莖突的尖部,然后連接勾畫出尺橈骨的遠端的輪廓線,標出2、3、4掌骨的基底部,標出伸指肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱,在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標出遠側(cè)腕橫紋及其中點和橈側(cè)腕肌腱。常用的橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路位于背側(cè)伸肌腱鞘之間,命名也由此而來。

通常,3/4入路最先建立,以為此入路是可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)大部分結(jié)構(gòu),而且不會造成腕背重要韌帶的損傷。首先檢查三角纖維軟骨復合體(TFCC),通過探針對中心盤狀部位的觸壓,檢查其完整性,只就是所謂的“蹦床試驗”。通過“蹦床試驗”檢查其緊張度可以區(qū)別正常解剖結(jié)構(gòu)和撕裂損傷。然后是月三角韌帶(LTIL)、尺月韌帶(UL)和尺三角韌帶(UT),完成橈腕關(guān)節(jié)檢查之后,還必須檢查腕中關(guān)節(jié)。

腕關(guān)節(jié)鏡3/4入路觀察視野,探針檢查TFCC(蹦床試驗)

腕關(guān)節(jié)鏡的治療技術(shù)的應用

1、清理術(shù),類似于諸多大關(guān)節(jié),是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一種基本操作,在關(guān)節(jié)鏡的指導下,通過“三角技術(shù)”,使用手術(shù)器械,對關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的組織結(jié)構(gòu)進行修正,并將各種組織碎屑,通過器械及灌洗清除出來。對腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和一些穩(wěn)定性韌帶損傷,通過清理術(shù),可以改善癥狀。

類風濕性關(guān)節(jié)炎(術(shù)前三維CT示關(guān)節(jié)間隙狹窄,下圖:腕關(guān)節(jié)內(nèi)大量滑膜增生及血管血管翳)

2、腕背囊腫切除術(shù),腕背囊腫有70%來自于腕骨之間的韌帶,關(guān)節(jié)鏡下,將囊腫的蒂部刨除,對囊腫的起源部位清理,可以減少復發(fā)幾率,并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小,美觀。

腕背腱鞘囊腫(術(shù)前標記囊腫范圍)

3、舟狀骨骨折、橈骨遠端骨折的復位和內(nèi)固定,這兩種骨折是腕關(guān)節(jié)鏡下處理最為常見的,也是較為成功的。腕關(guān)節(jié)鏡的放大直視效應,提高了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨面解剖復位,并且不用切開關(guān)節(jié)囊,不損害腕骨的有限血供,對骨折的愈合及術(shù)后功能恢復有很大的作用。

△手舟骨骨折(術(shù)前三維CT示舟骨腰部骨折,中圖:鏡下復位內(nèi)固定,右圖:術(shù)后X線)

4、月骨無菌性壞死的鏡下清除及舟頭融合。隨著影像學診斷技術(shù)的發(fā)展及臨床重視程度的提高,近年來發(fā)病率逐漸上升。

△月骨無菌性壞死并TFCC損傷(左圖:MRI示月骨信號改變,中圖:鏡下發(fā)現(xiàn)月骨變性壞死,右圖:術(shù)后X線)

5、韌帶修復和重建,腕關(guān)節(jié)常見的韌帶損傷有TFCC、SLIL和LTIL等韌帶損傷,目前常見腕關(guān)節(jié)鏡韌帶修復報道就是TFCC損傷的Ib和Ic型,臨床修復效果達70%左右,較為滿意。對于SLIL和LTIL的損傷修復,以前多采用開放修復,腕關(guān)節(jié)鏡下清理用克氏針固定,使腕骨(舟骨與月骨、月骨與三角骨)保持相對正常的位置,等待損傷的韌帶愈合。

△TFCC損傷(術(shù)前入路標記,中圖:TFCC退變性損傷,右圖:TFCC清理術(shù)后)

腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥

腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的的并發(fā)癥,據(jù)報道其發(fā)生率約為5.2%,腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥不可避免的會發(fā)生,但是隨著操作經(jīng)驗的增加,解剖知識的積累,手術(shù)器械的加進和手術(shù)操作的細致,可以減少發(fā)生幾率。

1)術(shù)后感染在腕關(guān)節(jié)鏡,極為少見。

2)皮膚損傷。對于一些有皮膚的病變的病例,如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼柔軟瘡或者一些老年人,手指皮膚薄而脆,易于損傷,選用柔軟的尼龍質(zhì)地的牽引指套,牽引4個手指,可以減少牽引造成的皮膚損傷。

3)其周圍血管、神經(jīng)和肌腱的損傷。銳性器械和材料(如克氏針)進入前,可以先通過精細血管鉗擴張和分離,將神經(jīng)和血管推開,減少損傷的幾率。腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC的某些類型的損傷,要注意縫線打結(jié)對皮神經(jīng)的損傷,可以適當切開皮膚,直視下完成一些手術(shù),減少并發(fā)癥。

4)前臂骨間膜室綜合征的發(fā)生。腕關(guān)節(jié)鏡輔助橈骨遠端骨折復位內(nèi)固定易發(fā)生,采用重力灌洗關(guān)節(jié)代替壓力泵可以減少發(fā)生幾率,此外還可以在前臂使用消毒過的彈力繃帶纏繞減少液體進入肌肉間室。

總而言之,隨著全民生活水平的不斷提高,以及人們對體育鍛煉的重視及普及,運動損傷越來越常見,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展也是日新月異。腕關(guān)節(jié)起步晚于膝關(guān)節(jié)鏡、肩關(guān)節(jié)鏡等大關(guān)節(jié)鏡技術(shù),雖然已在臨床中得到較多的應用,但仍需我們進一步的探索和推廣。

聲明:此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供,僅供學習交流,不代表骨科在線觀點。

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