2019-03-08
胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸加重甚至并發(fā)乳糜腹的治療策略
術(shù)中未內(nèi)解剖出胸導(dǎo)管，予以盲扎。盲扎的后果是，把原來具有回流功能的淋巴管（非胸導(dǎo)管）結(jié)扎了，進(jìn)一步加重了乳糜液的回流障礙。
可食用富含中鏈甘油三酯的棕櫚油或椰子油，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟。
食物經(jīng)過消化吸收后，分解的脂肪在小腸上皮細(xì)胞裝配而成乳糜微粒，先通過乳糜管進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，再通過胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。此時(shí)的淋巴液因?yàn)槲樟巳槊宇w粒，形成白色乳狀液，稱為乳糜。
術(shù)中未內(nèi)解剖出胸導(dǎo)管，予以盲扎。盲扎的后果是，把原來具有回流功能的淋巴管（非胸導(dǎo)管）結(jié)扎了，進(jìn)一步加重了乳糜液的回流障礙。
病變早期表現(xiàn)為胸膜充血、血管通透性增加、白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢，表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。
在影像學(xué)技術(shù)（DSA等）輔助下，用導(dǎo)絲、導(dǎo)管從靜脈角開始破壞胸導(dǎo)管瓣膜逆向進(jìn)入胸導(dǎo)管，在狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張或置入支架，以期達(dá)到疏通的效果。治療效果不理想。
乳糜胸的營養(yǎng)治療主要針對其水分丟失、電解質(zhì)丟失和蛋白質(zhì)丟失，在乳糜胸治療過程中占據(jù)重要地位。在乳糜胸發(fā)生早期，引流量大時(shí)需要禁食，從進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，再逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，最終過渡到正常飲食。
新生兒乳糜胸在新生兒期發(fā)病率低、預(yù)后較好，宮內(nèi)早期診斷及治療十分重要。在診斷及治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)對病因的尋找，治療以呼吸支持、胸水引流、營養(yǎng)支持為主，奧曲肽得到有限使用，新的治療手段也不斷出現(xiàn)，但目前治療尚存一定爭議。
自發(fā)性乳糜胸，大多病因不明，在中醫(yī)中并無直接對應(yīng)的病名，與之相關(guān)的有“水腫、臌癥”等。水腫與“肺、脾、腎、三焦”有關(guān)。
乳糜液回流途徑中的胸段淋巴管，在結(jié)核桿菌直接破壞或/和腫大淋巴結(jié)壓迫或/和淋巴管本身存在結(jié)構(gòu)異常等因素作用下，發(fā)生破裂，導(dǎo)致乳糜液漏入胸膜腔并與結(jié)核性胸腔積液混合。
乳糜液回流障礙，但問題并不出在胸導(dǎo)管上（各種原因?qū)е铝馨凸馨昴すδ墚惓?、淋巴管壁結(jié)構(gòu)異常，最終致使淋巴管異常擴(kuò)張、管壁變薄，直至破裂）。
有研究表明，口服中鏈甘油三酯并不能有效減輕乳糜胸患者淋巴系統(tǒng)的回流壓力（筆者無使用口服中鏈甘油三酯治療乳糜胸的經(jīng)驗(yàn)，此處僅引用相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論），因此靜脈使用脂肪乳可能更有利于乳糜胸的治療。
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