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自發(fā)性氣胸臨床綜述(BTS)

2018-03-30 來源:保山市人民醫(yī)院心胸外科、心胸論壇  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:1991年至1995年間,英國每年因氣胸就診的男性為24/10萬人,女性9.8/10萬人,住院率男性為16.7/10萬人,女性5.8/10萬人??傮w發(fā)病率指一定時期內(nèi)特定人群新發(fā)生氣胸的比率。
氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài),稱為氣胸。該病發(fā)病率較高,在全球范圍內(nèi)影響著人類的健康,給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如缺乏正確及時的處理,氣胸亦可致命。
 
來自英國布里斯托大學(xué)呼吸內(nèi)科的Maskell教授等就氣胸的發(fā)病情況、病因、診斷、治療策略以及未來的發(fā)展方向進(jìn)行綜述。文章發(fā)表在近期的BMJ雜志上。

氣胸發(fā)病現(xiàn)狀
 
1991年至1995年間,英國每年因氣胸就診的男性為24/10萬人,女性9.8/10萬人,住院率男性為16.7/10萬人,女性5.8/10萬人。總體發(fā)病率指一定時期內(nèi)特定人群新發(fā)生氣胸的比率。
 
按此計算,英國每年因氣胸住院為8000人次,每人次因氣胸住院的平均住院日為1周左右,故氣胸消耗了整個國家約50000床日數(shù)的醫(yī)療資源,住院病人引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)1365萬英鎊,美國每年用于氣胸治療的費用也高達(dá)1.3億美元。
 
氣胸類型
 
根據(jù)發(fā)病原因,氣胸可分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、外傷性(醫(yī)源性或其他)氣胸。外傷性氣胸不列為本綜述討論范圍。
 
根據(jù)有無基礎(chǔ)肺疾病,自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,兩者在發(fā)病率、死亡率、癥狀輕重(發(fā)作時缺氧程度)、處理策略等方面有著明顯的區(qū)別。盡管原發(fā)性氣胸大多發(fā)生在無明顯基礎(chǔ)肺疾病的健康人,但此類病人大多會有一些未明確的肺部異常病變。
 
一個小樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn),27例非吸煙的原發(fā)性氣胸患者中,81%在CT上可以看到肺氣腫樣的改變,而10例非吸煙的健康志愿者則均無此表現(xiàn)。由于存在基礎(chǔ)肺疾病所致的心肺儲備功能減少,繼發(fā)性氣胸的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高于原發(fā)性氣胸。
 
張力性氣胸??晌<吧?,必須緊急搶救處理。張力性氣胸患者臟層胸膜破裂口呈單向活瓣,吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時空氣不能胸膜腔內(nèi)積氣不能呼出,致使胸膜腔內(nèi)積氣越積越多,內(nèi)壓持續(xù)升高,壓迫腔靜脈使之回流障礙,同時也影響心臟輸出功能。
 
臨床上常需高濃度吸氧,鎖骨中線第2肋間急診穿刺減壓,進(jìn)一步安置胸腔閉式引流處理。由于張力性氣胸影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,可危及生命,因此通常需要在影像學(xué)確診之前作出緊急處理。張力性氣胸的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔偏向健側(cè),部分患者由于患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓增高而出現(xiàn)患側(cè)膈肌下陷、肋間隙增寬。
 
診斷
 
大部分氣胸患者可通過典型臨床特征診斷,小部分氣胸患者癥狀不明顯,需要依靠影像學(xué)檢查診斷。氣胸大多數(shù)起病急,常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶氣急、但也有部分患者癥狀缺如。繼發(fā)性氣胸由于存在基礎(chǔ)肺疾病,較原發(fā)性氣胸患者癥狀明顯或程度更重。
 
氣胸體征主要表現(xiàn)為呼吸運動減弱、叩診鼓音、聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。低血壓和心動過速提示可能存在張力性氣胸。大部分患者可通過標(biāo)準(zhǔn)吸氣相胸片確診,因胸透不能提高氣胸診斷準(zhǔn)確率,故不推薦常規(guī)使用胸透檢查。氣胸的典型表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影,稱為氣胸線,線外透亮度增高,肺紋理消失,線內(nèi)則為壓縮的肺組織(圖1)。
 
圖1.重度COPD患者突發(fā)呼吸困難,胸片示右側(cè)大量繼發(fā)性氣胸,白色箭頭標(biāo)記處為臟層胸膜包繞塌陷的肺組織。
 
仰臥位胸片氣胸線往往表現(xiàn)不明顯,需要積氣量較大才能看到,而深溝征則可能是仰臥位時的唯一氣胸征象,表現(xiàn)為胸膜積氣導(dǎo)致肋膈角加大加深。
 
CT對于診斷氣胸特異性和敏感性均較高,特別是診斷氣胸合并其他復(fù)雜肺部病變,如余肺組織與壁層胸膜粘連形成的局限性氣胸時,也可以簡化影像學(xué)引導(dǎo)下的胸膜腔穿刺。
 
CT能夠鑒別巨大肺大皰和氣胸。巨大肺大皰多見于重度肺氣腫患者,因肺大皰所在區(qū)域缺少肺紋理,影像學(xué)上可表現(xiàn)出類似于氣胸的特征,但是胸片上肺大皰向周圍膨脹,而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶,氣胸線與胸壁相平行。在CT上兩者鑒別相對容易,可以避免對肺大皰患者抽氣而引起氣胸。
 
病因
 
1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸
 
吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素,Stockholm的一項回顧性研究納入了138例原發(fā)性氣胸患者,以及15000例來自同一區(qū)域的健康人群。結(jié)果顯示,88%的患者吸煙,與不吸煙者相比,女性吸煙者發(fā)生氣胸的相對危險比(RelativeRisk)增加9倍,男性吸煙者則增加22倍。
 
另外該研究顯示,氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。由于大麻本身造成的肺實質(zhì)損傷,以及吸大麻需要更多的屏氣和瓦氏動作,因此吸大麻也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。
 
原發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性,可能由于瘦高體型男性的肺泡延伸到肺尖距離較遠(yuǎn),導(dǎo)致肺泡壁較薄,因此容易導(dǎo)致氣胸發(fā)生。氣胸高有兩個高發(fā)年齡段,原發(fā)性氣胸多高發(fā)于15-34歲,而繼發(fā)性氣胸多見于50歲以上人群。
 
2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸
 
慢性阻塞性肺?。–OPD)是繼發(fā)性氣胸的最常見病因,約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重,發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加;約30%的繼發(fā)性氣胸患者FEV1低于1L。另外,哮喘、HIV所致的杰氏肺囊蟲肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia)、囊性肺纖維化、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、子宮內(nèi)膜異位等也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。
 
胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位引起的氣胸需要引起臨床醫(yī)生的重視。一項前瞻性研究顯示,32例性手術(shù)治療的女性氣胸患者中,25%(8例)的患者氣胸發(fā)作與月經(jīng)相關(guān),其中7例患者病理學(xué)證實有膈肌內(nèi)膜異位。因此對于女性氣胸患者需要考慮胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位的可能,對于后續(xù)的處理有著重要意義。
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