乳糜瀉患者癥狀多不典型醫(yī)生需格外警惕
據(jù)意大利新近研究，經(jīng)典的乳糜瀉癥狀已不再出現(xiàn)于大多數(shù)新近確診患者。相反，研究者表明醫(yī)生應考慮乳糜瀉可能出現(xiàn)的其他癥狀，即使患者并未在意。
哥倫比亞大學腹部疾病中心主任PeterGreen醫(yī)生說：“從1970年代以來，在成人和兒童中都出現(xiàn)經(jīng)典腹瀉癥狀者越來越少，而更多患者癥狀不典型，甚至無癥狀。我們并不確知一個患者腹瀉而另一個卻腹痛或者
骨質(zhì)疏松的原因。”
意大利博洛尼亞大學醫(yī)學教授及圣奧索拉仁濟大學醫(yī)院倫理委員會副主席UmbertoVolta醫(yī)生及其同事在《BMCGastroenterology》11月18日線上版中寫到15年前普遍認為乳糜瀉是罕見的小兒食物不耐受，常見癥狀為腹瀉和腸道損傷。
這項研究涉及了770位患者，599位為女性，均在1998年至2007年間診斷。近一半是在研究期間的前10年確診，余下的在后5年中確診，顯示出診斷效率的大幅提升。在所有患者中610位患者，79%在確診時有癥狀。
但他們的大多數(shù)癥狀不是典型的腹瀉和體重減輕，而是“非典型”癥狀如
腹脹，骨質(zhì)疏松和貧血。腹瀉癥狀只占27%。典型癥狀在這15年中逐漸減少，從10年47%的患者跌至后5年的13%。而其他不明確的相關(guān)癥狀增長了86%。
Volta在寫給路透社
醫(yī)藥健康的郵件中說到“乳糜瀉臨床表現(xiàn)中隨時間最令人震驚的變化是腹瀉作為主要癥狀但減少，而其他非典型胃腸道癥狀增多（如便秘、腹脹、排便時間改變、胃食管反流、惡心、嘔吐和消化不良）。大多數(shù)乳糜瀉患者并無胃腸道癥狀，但有腸外表現(xiàn)如缺鐵性貧血，無法解釋的骨質(zhì)疏松，肝功檢查異常及反復流產(chǎn)。”
和乳糜瀉相關(guān)的最常見疾病史甲狀腺疾病。只有一半患者有嚴重的腸道損傷。在后幾年中，更多患者是由血液檢查確診。
Volta說這可能是典型癥狀模式變化的原因之一，因為患者被更早地確診了。他說：“谷蛋白的影響還沒那么嚴重。乳糜瀉的自然發(fā)展史由于乳糜瀉相關(guān)抗體的發(fā)現(xiàn)而徹底改變了，而抗體辨別了很多未考慮該病的案例。”
Green對檢查大幅提升了疾病診斷效率。他說到在英國，任何有缺鐵癥或偏頭痛的患者都會進行乳糜瀉相關(guān)檢查。多數(shù)腹部專家理解癥狀多樣性，但內(nèi)科醫(yī)生可能不理解。他指出在美國，只有17%的患病者被確診了。他說“任何人都可能患乳糜瀉。我們想讓你知道的是如果你覺得自己有乳糜瀉，別只是進行無谷蛋白膳食，而是去做個檢查。”
Volta說他希望這項研究可以提醒醫(yī)生很多癥狀都可提示乳糜瀉。他說：“我希望醫(yī)生能留心乳糜瀉作為一種常見的食物不耐受，應該不僅在有腹瀉和消化不良的患者中調(diào)查，也應該在有其他癥狀的患者中納入考量。無谷蛋白飲食治療提升了有癥狀患者的生活質(zhì)量并預防了所有乳糜瀉患者，包括無癥狀者的并發(fā)癥。”
胰腺術(shù)后乳糜漏定義和分類標準：爭議中前行
認識乳糜漏
乳糜是存在于腸壁中的淋巴液，由淋巴乳液和甘油三酯（乳糜微粒）組成。乳糜由腸壁的淋巴管運送到腸系膜的淋巴管，并在那里匯合入乳糜池，通過胸導管進入靜脈循環(huán)。
乳糜池的主要分支位于第一和第二
腰椎的前方，而胰腺頭頸部通常也位于此處。因此胰腺切除術(shù)，特別是胰十二指腸切除術(shù)很可能損傷到乳糜池的分支，造成乳糜漏，誘發(fā)營養(yǎng)不良并導致免疫功能受損。
ISGPS：「行業(yè)標準制定者」
ISGPS（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery，國際胰腺外科研究小組）這一組織由歐美、亞洲多個大手術(shù)量的胰腺中心（High-volumecenter）組成。
自其成立以來制定了許多胰腺外科領(lǐng)域的標準以及專家共識，比如：
胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義、分類標準（如胰瘺，延遲胃排空，術(shù)后出血）；
邊界可切除胰腺癌（Borderlineresectablepancreaticcancer）的定義；
擴大淋巴結(jié)清掃以及標準清掃的范圍；
制定這樣的標準對于比較、合并不同中心之間的研究結(jié)果具有重要意義。顯而易見，ISGPS可謂該行業(yè)的「標準制定者」。
因此，當2016年ISGPS制定的乳糜漏的定義和分類標準這一分類標準出臺后，立刻引發(fā)了胰腺外科領(lǐng)域的熱烈討論以及爭相學習。
質(zhì)疑聲音
但是對于這一新建立的乳糜漏的定義，也有很多胰腺外科醫(yī)生存在一些不同意見。
近期，來自法國NiceSophia-Antipolis大學消化和
肝移植外科的Debs博士團隊對這一標準提出了質(zhì)疑，相關(guān)letter發(fā)表在近期的Surgery雜志上。
其質(zhì)疑點可概括為以下兩大塊：
1.術(shù)后第三天評估引流液為時過早
首先，ISGPS將乳糜漏定義為術(shù)后第3天或3天以后出現(xiàn)的乳白色引流液。但是，目前公認乳糜漏多出現(xiàn)于術(shù)后第5、6天。
另外，很多研究已經(jīng)證實乳糜漏與經(jīng)口飲食有關(guān)，引流液的性狀也隨著患者進食的改變而變化。
再者，有相當一部分患者因為延遲胃排空，在術(shù)后第三天尚未進食。
因此有理由懷疑，在術(shù)后第三天就對引流液進行評估是否太早？
2.一些重要因素未納入評估選項
帶管（引流管）時間延長（術(shù)后超過三周）是判斷胰瘺是否為B級的重要指標。且由于很多患者最后會選擇帶管出院，帶管時間和住院時間相比也就更能反映乳糜漏的嚴重程度。
然而，在2016年ISGPS制定的乳糜漏分級標準中并未納入帶管時間這一重要參數(shù)。
另外，這一分級標準也未考慮患者的全身表現(xiàn)和腹腔感染等參數(shù)，而這兩者對乳糜漏嚴重程度的評判同樣重要。
總結(jié)
目前看來，雖然ISGPS對于乳糜漏的定義和分類標準并不完善，但是這一共識對于各中心研究結(jié)果的比較、以及胰腺術(shù)后并發(fā)癥的規(guī)范化管理有重要意義，是胰腺外科領(lǐng)域向前發(fā)展的重要一步。
其實，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，就是在不斷地否定過去的自己，正如一個人的成長。
因此，在臨床實踐中我們一邊要學習掌握這一標準，另一方面，要用懷疑的眼光和發(fā)展變化的眼光看待他，這樣才有可能在其基礎(chǔ)上制定出更加合理的定義和標準。
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