腰椎退變滑脫常導(dǎo)致腰痛，同時(shí)由于椎管受壓還會(huì)出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀。對(duì)于疑腰椎退變滑脫者，臨床上常需影像檢查以評(píng)估滑脫的程度及腰椎退變的情況。腰椎退變滑脫常以 MRI 診斷，然而，平臥位 MRI 檢查可能漏診站立位側(cè)位或過屈過伸位 X 線片所發(fā)現(xiàn)的腰椎滑脫。

　　為對(duì)比平臥位 MRI 與站立位過屈過伸平片診斷 L4-L5 腰椎退變滑脫的準(zhǔn)確性，美國(guó)克利夫蘭診所骨科與神經(jīng)外科的 Kuhns 博士等人對(duì) 103 例退變性腰椎滑脫癥患者的 MRI 及屈伸位平片進(jìn)行了回顧，提示 MRI 聯(lián)合站立過屈過伸 X 線片診斷腰椎退變滑脫更準(zhǔn)確，文章發(fā)表在近期 Spine J 上。

　　研究人員利用數(shù)據(jù)庫，從 5303 名在 2008 年至 2013 年間被診斷為椎管狹窄的患者中，排除因外傷、感染、腫瘤等因素所致及多節(jié)段椎管狹窄患者，最終篩選出 103 位符合條件的 L4-L5 退變性腰椎滑脫癥患者，對(duì)他們?cè)谧罱?1 年內(nèi)拍攝的側(cè)位、過屈過伸位平片及腰椎 MRI 進(jìn)行分析研究。

　　以高分辨率圖像處理軟件對(duì)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估指標(biāo)包括：椎體滑脫程度、L5 椎體寬度、椎間盤前后緣高度及椎間盤的寬度。在過屈過伸位平片上，椎體的矢狀位移定義為前屈與后伸時(shí)分別測(cè)定的偏移量的差值。矢狀位上椎體的成角定義為 L4 椎體下緣平面與 L5 椎體上緣平面在屈伸位所成的角度。在 MRI 上，評(píng)估椎間盤退變及小關(guān)節(jié)突積液。

　　研究人員做以下定義：椎體向前移位超過 4.5 mm 稱椎體滑脫，用椎體前移的距離與 L5 椎體寬度的比值評(píng)價(jià)椎體滑脫的嚴(yán)重程度。立位平片上與 MRI 所示的椎體位移相差大于 3% 則稱為「移動(dòng)性椎體滑脫」。分別測(cè)量椎間盤的前后緣高度，兩項(xiàng)之和除以椎間盤寬度為 Farfan 指數(shù)。測(cè)量小關(guān)節(jié)突積液則以垂直于關(guān)節(jié)面浸潤(rùn)的液面寬度為依據(jù)（測(cè)量方法見圖 1）。

　　圖 1 平片及 MRI 影像上相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量。A、B：L4 椎體移位；C、D：MRI 與平片相比，椎體移位產(chǎn)生了可見的減少；E：Farfan 指數(shù)；F：MRI 示小關(guān)節(jié)突積液液情況

　　結(jié)果顯示：103 例患者中有 70 例為女性，平均年齡 66 歲，平均 BMI 為 29.8。平片及 MRI 診斷腰椎滑脫的準(zhǔn)確率分別為 98% 和 78%。在過屈過伸位平片上，椎體平均向前滑動(dòng) 10 mm，相對(duì)下位椎體滑動(dòng) 22.7%，在臥位 MRI 上，對(duì)應(yīng)的測(cè)量值為 6.6 mm 及 19.8%。

　　參與本次研究的患者，均能在 MRI 上看到有腰椎滑脫的表現(xiàn)，通過 MRI 測(cè)得椎體最小的滑動(dòng)距離為 2.25 mm。在站立位所做的側(cè)位平片上測(cè)得椎間盤前緣的高度為 8.4 mm，F(xiàn)arfan 指數(shù) 0.53；MRI 上測(cè)得的高度為 9.25 mm，F(xiàn)arfan 指數(shù) 0.68。在過屈過伸位平片上，椎體的矢狀位移為 1.78 mm，矢狀位上椎體成角 4.28°。45% 患者有 Pfirrmann 分級(jí) 4-5 級(jí)的嚴(yán)重椎間盤退變，72% 患者的椎間盤軸截面上可見關(guān)節(jié)突積液。

　　50 名患者 MRI 所示的椎體移位距離與平片相比有「可見的」減少（＞3%），因此稱為「移動(dòng)性」腰椎滑脫。「移動(dòng)性」及「非移動(dòng)性」腰椎滑脫癥患者在 X 線平片上所示的滑脫距離無顯著差異。在軸位 MRI 上，各組患者在關(guān)節(jié)面處的關(guān)節(jié)液浸潤(rùn)情況亦無顯著差異。

　　能否準(zhǔn)確地對(duì)腰椎滑脫癥進(jìn)行診斷和評(píng)估，對(duì)估計(jì)腰痛的嚴(yán)重程度及決定手術(shù)治療方案有重要影響。近十年來的眾多報(bào)道均證明，平片能夠發(fā)現(xiàn) MRI 不能發(fā)現(xiàn)的腰椎滑脫。MRI 對(duì)本病的漏診率介于 17% 到 78%。本研究的目的便是對(duì) MRI 及平片上所見的腰椎滑脫距離進(jìn)行定量測(cè)量，同時(shí)評(píng)估 MRI 診斷腰椎滑脫癥的敏感性。在本次的群組研究中，研究團(tuán)隊(duì)將兩種影像手段測(cè)出的椎體位移之差大于 3% 定義為存在顯著差異，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)較為客觀。

　　有研究指出，退變性椎體滑脫癥可分為不同亞型，每種亞型對(duì)應(yīng)臨床上的不同階段。按 Kirkaldy 和 Farfan 的觀點(diǎn)，腰椎退變性疾病可分為 3 個(gè)臨床階段：最開始為一過性功能減退期，接著是不穩(wěn)定期，最后是復(fù)穩(wěn)定期。不同的學(xué)者往往依據(jù)不同的影像學(xué)結(jié)果來對(duì)腰椎退變進(jìn)行臨床劃分。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于側(cè)位平片 2% 的漏診率，MRI 在診斷腰椎滑脫癥時(shí)的漏診率高達(dá) 22%。造成漏診的原因?yàn)椋号P位進(jìn)行 MRI 檢查時(shí)，病變的腰椎節(jié)段并未受到軸向壓力，從而不能反映腰椎在站立受壓時(shí)發(fā)生滑脫的情況。未來，站立位或動(dòng)態(tài) MRI 以及在臥位 MRI 檢查時(shí)對(duì)腰椎施加軸向壓力，可能是替代 X 線平片的手段。

　　對(duì)「不穩(wěn)定性」的定義，學(xué)界仍有爭(zhēng)議。但是，本研究發(fā)現(xiàn)無論是使用矢狀位上椎體滑動(dòng)的位移或者椎體在矢狀位所成角來評(píng)價(jià)椎體的穩(wěn)定性，得出的結(jié)論并沒有顯著差異。

　　本研究的局限性主要在于：首先，本研究?jī)H以 L4-L5 節(jié)段腰椎滑脫為例，故本研究的結(jié)論并不適用于其他節(jié)段的椎體滑脫或同時(shí)有多節(jié)段椎體滑脫的患者；此外，本研究的對(duì)象僅僅為確診腰椎滑脫癥患者而并非因腰椎滑脫癥而需接受手術(shù)的患者，所以本研究的結(jié)論與在因腰椎滑脫癥需手術(shù)的患者上的發(fā)現(xiàn)可有差異；另外，本研究雖然能觀察到關(guān)節(jié)面處關(guān)節(jié)液的浸潤(rùn)情況，但是并未指出關(guān)節(jié)面無液體浸潤(rùn)的原因（如管腔閉合、體位因素或關(guān)節(jié)液缺乏等等）；而且本次研究?jī)H對(duì)軸位 MRI 所見，被關(guān)節(jié)液浸潤(rùn)最寬的平面進(jìn)行了測(cè)量，雖能有效反映關(guān)節(jié)液浸潤(rùn)的情況，但是不能準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)液在三維空間的分布容積。

　　綜上，對(duì)于 L4-L5 退變性腰椎滑脫癥的診斷，側(cè)位平片準(zhǔn)確率達(dá)到 98%，而 MRI 僅為 78%。通過 MRI 上小關(guān)節(jié)突積液的情況，可以預(yù)測(cè)移動(dòng)性退變性腰椎滑脫癥，特別是對(duì)于腰椎滑脫超過 2.5 mm 者。臨床上對(duì)退變性腰椎滑脫癥的診斷多推薦同時(shí)采用腰椎 MRI 檢查及站立位平片檢查。