談小柴胡湯及其加減方和接軌方

我平素在臨床上喜用經方，用得最多的當推小柴胡湯及其加減方和接軌方。所謂加減方包括《傷寒雜病論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯等五條柴胡湯。

此外，小柴胡湯與時方平胃散、溫膽湯、經方五苓散等的合方，當代經方大家劉渡舟先生起了一個雅名叫接軌方。這兩類方，不但在外感病，也在內、婦、兒諸科中應用廣泛，療效顯著，確實不愧為經方中的一支“精銳部隊”。

許多古今醫(yī)賢對小柴胡湯研究甚精細，首先讓我們看看劉衛(wèi)紅先生對該方七味藥功能的分析：

①疏肝（柴胡）；②清膽（黃芩）；③和胃（半夏，生姜）；④健脾（人參，大棗，炙甘草）。

其相關的對應主治癥狀也分為四類：

①肝氣郁滯：寒熱往來，胸脅苦滿，神情默默，脈弦。②膽腑郁熱：口苦，咽干，目眩，心煩。③胃氣不和：喜嘔。④脾氣虛弱：不欲飲食。

這樣理順小柴胡湯的提綱證及“四大主證”條理清晰，使人一目了然，心中了了。

小柴胡湯不但適用于“肝郁、膽熱、胃滯、脾虛”諸證，其加減方（包括經方與經方的合方、經方與時方的接軌方）更擴大了其應用范圍。劉渡舟先生說：“推陳升降小柴胡，古今接軌第一方。”經方善治危難大癥，善治疑難雜癥，舉世聞名。下面舉本人應用柴胡湯輩的兩個典型醫(yī)案：

1.大柴胡湯治療急性胰腺炎疑似癥

黃某某，男性，32歲，農民企業(yè)家。1993年2月20日中午因暴飲暴食后出現(xiàn)胸悶氣憋、脘腹脹滿伴陣發(fā)性腹部疼痛。初不介意，在當?shù)蒯t(yī)療站輸液治療。不料兩天后病情急轉直下，惡寒，高熱（T39.3℃），呼吸急迫，胸脅脹痛程度加重，口唇發(fā)紺，爪甲青黑，急送我院內科救治。

經會診后診斷為：①慢性膽囊炎急性感染；②急性胃炎；③急性腹膜炎？④急性胰腺炎？

當時的病勢已呈危重征象，但生化檢查卻有很大出入，X光腹透未見異常，血常規(guī)除白細胞1.4萬單位外，余尚正常；血及尿的淀粉酶檢查又在正常范圍內。

病者當時除吸氧、插鼻飼管（以降腹壓）外，予頭孢拉定、氨芐青霉素等靜滴抗炎等。但病情越來越不容樂觀，除告病危通知外，欲轉診廣州，家屬及主管醫(yī)生又恐路遠道不平，病人經不起8個小時的顛簸，左右為難。遂急邀本人會診。

刻見：危重痛苦病容，呼吸急促，全腹脹大如鼓，上腹部壓痛明顯，下腹部有反跳痛，發(fā)熱持久不退，午后尤甚，T39.2℃，大便三天未解，導尿管導出的尿液色黃赤，量少，脈滑數(shù)（96次/分），舌紅苔薄白。

綜觀此證顯為少陽與陽明合病，即擬大柴胡湯加減：柴胡20g，黃芩12g，枳殼15g，白芍18g，厚樸15g，法夏10g，大黃15g(后下），敗醬草30g，蒲公英30g，甘草3g。一劑，水煎服。

上方服后一個半小時先解濃黃小便，后瀉穢臭黏液便，可謂臭氣熏天，胸悶、腹?jié)M、脅痛隨之明顯消退，體溫漸退至37℃，精神轉佳，脈滑略數(shù)（82次/分），舌紅苔薄白，病已轉危為安，遂拔去鼻飼管和氧氣管。我再以厚樸三物湯合大黃牡丹皮湯加減善后，一周后告愈出院。

此證堪稱危重，西醫(yī)會診最大可能是急性胰腺炎、急性腹膜炎，但實驗室生化檢查又不支持，況又治療乏效，方改由中醫(yī)診治，采用六經辨證，擬用經方施治，終獲全功。

2.柴胡桂枝湯治療太陽、少陽經合病

黎某某之妻，40歲，農婦，城區(qū)捷勝沙角尾村人。2000年9月初診。患者兩個月前外感，當時時有發(fā)熱，惡寒，周身骨節(jié)煩痛，經當?shù)蒯t(yī)生及彭湃醫(yī)院擬為“風濕病”治療，諸癥反反復復。因家貧已賣掉耕牛，但仍未康復。當時我的一名跟班學生是該村人，見其可憐，乃介紹她來我處就診。

刻見面容倦怠，訴每日午后仍有發(fā)熱惡寒感，口苦，眩暈，兩脅苦滿，困頓，四肢關節(jié)煩痛，飲食、睡眠、二便尚可。舌苔黃，脈細弦。此證與《傷寒論》中所述的柴胡桂枝湯證（發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結）相符，擬為太陽、少陽二陽經合病，乃書柴胡桂枝湯加減：

柴胡15g，黃芩12g，法夏10g，桂枝6g，白芍12g，太子參15g，大棗20g，甘草3g，防己10g，生姜3片。

5劑。

上方僅服1劑，諸證若失；5劑服完，人已康復。舉家欣喜，托我學生前來致謝。

有人認為一些醫(yī)案稱藥到病除、效若桴鼓乃言過其實，但類如此案確無夸張成分。對于經方與時方的合方，劉渡舟先生稱其為古今接軌方。這類接軌方意為用“古方”以補“時方”之纖弱，用“時方”以補“古方”之不全。本人就談談在臨床上用得最多的小柴胡湯與平胃散、二妙散、三拗湯、二陳湯等接軌方的體會。

3.小柴胡湯合三妙散治療外感頭暈口苦

約1992年夏，一外感病人來診，從其顯示出來的癥狀來看，頭暈，口干苦，時有惡寒，小便黃赤，舌紅，脈有弦象。自訴已經易醫(yī)三人，歷時四周，都擬為外感治療無效而來診。

我即擬小柴胡湯加白蒺藜、僵蠶二味，心中竊喜，肯定3劑功成。但世事難料，患者竟來復診，述上診之頭暈、惡寒已減，余癥依舊。細診之下見其舌頭后段有黃膩略厚苔，此為伴有下焦?jié)駸?，難怪小便黃赤，遂于上方加三妙散：黃柏12g、蒼術6g、薏苡仁20g，3劑而愈。

4.小柴胡與平胃散等合方

有一些病例，患者原有脾胃濕熱，癥伴口臭，舌苔黃厚膩或尿黃，大便溏黏不爽，一旦外感，單純發(fā)散風寒或疏解風熱是無濟于事的，我常用小柴胡湯合黃連平胃散加減，常常三五劑完事。

感冒發(fā)熱夾有咳嗽痰多者，疏解外邪為主，止咳化痰為輔，此時我的殺手锏仍是小柴胡湯合三拗湯，然后根據偏寒偏熱，或加二陳湯或加清泄肺熱的黃芩、桑皮、枇杷葉等，隨證適當加減，也常常事半功倍。

我曾寫過一篇論文《柴胡黃芩治療感染性發(fā)熱臨床應用心得》，肯定了柴、芩不但在外感熱病，也對感染性疾病的發(fā)熱相當有效，驗證了《蘇沈良方》對小柴胡湯的退熱作用，其歸納為五點：

“《傷寒論》雖主數(shù)十證，大要其間有五證最得當，服之必愈。

一者身熱，心中逆或嘔吐者可服，傷寒此證最多，正當服小柴胡湯。若因渴飲水而嘔者不可服，身體不溫熱者不可服。仍當識此。

二者寒者、寒熱往來者可服。

三者發(fā)潮熱可服。

四者心煩脅下滿，或渴或不渴，皆可服。

五者傷寒已瘥后，更發(fā)熱者可服。

此五證：但有一證，更勿疑便可服，服之必瘥。”誠非虛言！

現(xiàn)在我也對《傷寒雜病論》以柴胡為名的六個方劑的臨床加減應用，對小柴胡湯與時方的接軌方談點粗淺的臨床體會。我認為柴胡湯輩在臨床上的應用機會多，幾乎無日不用。難怪有人說，學懂應用柴胡湯輩，臨床已可應付半數(shù)疾病以上。