胎兒診斷為PFHT后，產(chǎn)前的處理措施取決于孕周、胸腔積液量變化、羊水量及是否出現(xiàn)胎兒水腫。Yinon等[12]提出了產(chǎn)前處理PFHT的標準：（1）單側(cè)少~中量積液，每周進行1次超聲檢查，若積液自行吸收可改為每2周1次超聲掃查，不需產(chǎn)前干預；若積液進展，孕36周前推薦行TAS，孕36周后可選擇TC或TAS，超聲監(jiān)測至分娩。（2）若診斷PFHT時合并胎兒水腫、羊水過多則推薦行TAS，超聲監(jiān)測至分娩。

 

（一）期待治療

 

期待治療適用于胸腔積液量少，病情穩(wěn)定且沒有水腫的胎兒，文獻報道新生兒存活率為73%～100%；積液進展合并胎兒水腫，期待治療總的新生兒存活率僅為46%～59%[7，13]。妊娠期隨訪應(yīng)注意胸腔積液量變化、有無胎兒水腫、心包積液及腹腔積液和羊水量變化等。本研究期待治療的新生兒存活率為2/6，低于文獻報道，主要原因為本研究早期階段期待治療的經(jīng)驗不足及社會因素的影響，孕婦及家屬對嚴重的PFHT更傾向于選擇終止妊娠；其次，與樣本量少也有關(guān)。

 

（二）產(chǎn)前宮內(nèi)干預

 

胎兒胸腔積液量短時間內(nèi)迅速增加，或出現(xiàn)其他腔隙積液（腹腔、心包）、皮膚水腫、羊水過多，建議進行產(chǎn)前宮內(nèi)干預。Weber和Philipson[8]通過大樣本量的薈萃分析提示，產(chǎn)前對胸腔積液的胎兒進行干預，尤其是合并水腫的胎兒可大大提高新生兒存活率。常用的侵入性治療方法有TC、TAS、胸膜固定術(shù)。

 

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1.TC：Peters等[14]早在1982年即報道用TC治療PFHT，目前TC已成為診治胎兒胸腔積液常用的方法。通過TC獲得胸腔積液標本進行細胞學、生化、免疫、遺傳學等指標的檢查，同時抽出胸腔積液后，移位的心臟、肺組織及縱隔會適當復位更利于診斷和鑒別診斷，也可暫時減緩積液對肺組織的壓迫，降低胸腔壓力，降低肺組織發(fā)育不良的風險。少部分PFHT胎兒經(jīng)過1次或多次TC后，積液逐漸自然消退[15-16]，大部分的胸腔積液于術(shù)后24h至10d內(nèi)會復發(fā)[17]。反復穿刺可增加胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)感染及早產(chǎn)的風險，且低蛋白血癥可導致胎兒水腫，嚴重者可致胎死宮內(nèi)[4]。本研究中，6例PFHT胎兒行TC治療，其中4例胎兒進行1次TC后超聲監(jiān)測至分娩未見積液明顯增多；2例胎兒行2次TC后，病情仍進展快速，選擇終止妊娠；新生兒存活率為4/6，其中合并水腫和無水腫的新生兒存活率分別為1/2和3/4，和文獻報道的結(jié)果[7]相同。

 

2.TAS：大部分胎兒行胸腔積液抽吸后24h內(nèi)，積液會復現(xiàn)甚至更多，長期引流被認為是更合適的1種胸腔積液治療方法。Seeds和Bowes[18]報道，在超聲介導下經(jīng)孕婦腹壁穿刺胎兒胸壁將胸腔

 

積液持續(xù)引流入羊膜腔，即TAS。TAS最大的好處在于可以減少或避免胎兒肺組織發(fā)育不良，若TAS術(shù)后仍存在肺組織發(fā)育不良，可考慮胎兒氣道氣球堵塞，可進一步為肺組織發(fā)育不良的治療爭取時間和機會，改善羊水過多，減少早產(chǎn)的風險。TAS術(shù)后常見的并發(fā)癥有早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜炎[19]、引流管堵塞、整條導管移位至胎兒胸腔、羊膜腔或母體腹腔，10%～20%的胎兒需重復置管，偶見胎兒出血、瘢痕形成等[20-22]報道。Rustico等[7]對1977至

 

2006年發(fā)表的相關(guān)文獻進行薈萃分析，伴水腫的PFTH胎兒TAS后的存活率為50%～62%，不伴水腫的PFTH胎兒的存活率為82%～100％，較TC和胸膜固定術(shù)顯著提高。部分研究甚至認為，孕36周前診斷的PFTH無論是否合并水腫，如果技術(shù)成熟均建議行TAS治療，即使分娩前24～48h進行TAS，新生兒的預后也會明顯改善，TAS是目前治療PFHT胎兒的首選方法[23-24]。本研究對1例雙絨毛膜雙胎胎兒之一行TC明確診斷后，24h內(nèi)胸腔積液復現(xiàn)并較前增加，遂行TAS，術(shù)后超聲監(jiān)測至孕37周分娩，患兒出生后42d復查其右側(cè)胸腔積液完全消失，隨訪3年至今無異常。TAS屬于Ⅱ期宮內(nèi)治療手術(shù)范疇，病例的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征、醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)驗、胎兒及胎盤位置、孕婦及家屬的意愿嚴格把關(guān)。

 

3.胸膜固定術(shù)：Tanemura等[25]和Okawa等[26]分別于2000年、2001年提出，對于診斷明確的PFHT胎兒，向其胸腔內(nèi)注入OK-432（從人源A組丙型化膿性鏈球菌低毒株中提取的低壓凍干粉，常用于治療成人和兒童淋巴水囊瘤）可有效控制或減少積液量，并可根據(jù)病情需要再次注射[27]。TC后復發(fā)的PFHT，不適合行TAS時，可選擇胸膜固定術(shù)進行治療，但該方法對肺組織擴張的效果欠佳，治療效果不佳需行TAS時會堵塞引流管，需要謹慎選擇[28]。也有學者提出，胸膜固定術(shù)對不伴水腫的PFHT胎兒效果較好，伴有水腫的PFHT胎兒不建議使用[29]。文獻報道，胸膜固定術(shù)胎兒的存活率為55%～100%[30]。本研究中未開展此項技術(shù)，無相關(guān)數(shù)據(jù)，該技術(shù)對于PFHT治療的優(yōu)劣及安全性需進一步研究。

 

文獻報道，胎兒胸腔積液出現(xiàn)孕周早、伴胎兒水腫、羊水過多、雙側(cè)胸腔積液、明顯縱隔移位及早產(chǎn)，均可影響PFHT患兒預后；水腫和早產(chǎn)是預后不良的獨立危險因素[8，13，29]。孕早期診斷的胎兒胸腔積液與出生后新生兒肺組織發(fā)育不良密切相關(guān)，孕晚期出現(xiàn)的胸腔積液胎兒的預后則與羊水過多及羊水過多導致早產(chǎn)及其并發(fā)癥密切相關(guān)。胸腔積液自行吸收或穩(wěn)定、未合并水腫的PFHT胎兒一般預后良好；積液進展合并水腫的PFHT胎兒，未行宮內(nèi)干預的PFHT胎兒總死亡率約53%，產(chǎn)前干預新生兒總的存活率為67%～100%[13]。本研究的結(jié)果支持上述觀點，經(jīng)過TC或TAS治療的新生兒存活率明顯高于期待治療的患兒（5/7、2/6）。目前尚無大樣本量的隨機對照研究比較不同產(chǎn)前治療方法的優(yōu)劣，回顧性的研究表明，對于合并水腫的胎兒，TAS優(yōu)于反復多次的TC，而未合并水腫的PFHT胎兒是否受益于TAS暫無相關(guān)研究的數(shù)據(jù)[7，13]。

 

綜上所述，PFHT胎兒胸腔積液進展或出現(xiàn)水腫是盡快進行宮內(nèi)干預的指征，TC、TAS、胸膜固定術(shù)是幾種較常用的方法。綜合本研究和文獻報道的結(jié)果可見，產(chǎn)前宮內(nèi)干預可明顯提高PFHT新生兒的存活率，但仍需更多大樣本量、多中心的隨機對照研究證實。