漏斗胸形成的兩種相反機制

　　關(guān)于漏斗胸形成的機制有很多種說法，到目前為止大約有十余種可能的解釋。這些解釋到底有沒有道理目前尚無法證明，但在醫(yī)生印象中，有兩種解釋是比較靠譜的，其一是關(guān)于外力壓迫的解釋，其二是凹陷底部外力牽拉的解釋。這兩種機制都涉及外力的作用，外力作用的部位也大致相同，但用力的方向卻恰好相反，因此被認(rèn)為是一種矛盾的解釋。

　　(兩種力量完全相反，作用部位相同，都可以使凹陷出現(xiàn)。)

　　對同一種疾病來說，出現(xiàn)兩種完全相反的解釋，到底哪一種解釋更可信呢？其實二者的存在并不存在矛盾，很大的可能是二者都存在。漏斗胸發(fā)病率很高，這些病人不一定都由相同的原因造成，所以即便是矛盾的機制，也可能都是真正的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

　　理解這種相反的作用機制對臨床中一些問題的認(rèn)識很有幫助。比如取鋼板后凹陷復(fù)發(fā)的問題，就與這樣的機制有很大的關(guān)系。

　　在一般人看來，鋼板取出后的復(fù)發(fā)主要與醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)。這樣的認(rèn)識沒有問題。但是，當(dāng)凹陷底部有異常結(jié)構(gòu)始終對凹陷進行牽拉的時候，醫(yī)生的技術(shù)就只能是造成復(fù)發(fā)的一個原因了，很多人會忽略底部結(jié)構(gòu)的牽拉作用。

　　為了避免這種情況的發(fā)生，早年的手術(shù)會對凹陷底部的結(jié)構(gòu)進行游離并切除，這樣的操作會有明顯效果。但問題是，很多情況下醫(yī)生是不知道凹陷到底是怎樣形成的，因此這樣的操作又具有很明顯的盲目性。目前傳統(tǒng)的手術(shù)全被NUSS手術(shù)取代，已經(jīng)沒有醫(yī)生再做這樣的操作，由此使術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯提高。這種現(xiàn)象恰好揭示了凹陷底部外力牽拉的作用。

　　而對于因為壓迫形成的漏斗胸患者來說，NUSS鋼板的支撐只是起到了塑形的作用，并不需要對抗底部組織的牽拉，因此術(shù)后一般不可能出現(xiàn)凹陷的復(fù)發(fā)，這恰是這種壓迫機制發(fā)揮作用的結(jié)果。

　　（NUSS手術(shù)并沒有使?fàn)坷慕Y(jié)構(gòu)消除，因此術(shù)后依然可能存在向下的拉力。這是導(dǎo)致凹陷復(fù)發(fā)的重要原因。）

　　除了復(fù)發(fā)的問題外，這兩種機制還有利于對遺傳現(xiàn)象的理解。一般來說，壓迫并不涉及特殊結(jié)構(gòu)的存在，這樣的外力多是臨時的，因此遺傳的可能性非常小。而對于底部存在異常結(jié)構(gòu)的患者來說，這些結(jié)構(gòu)形成本身就有很大的問題，因此遺傳的可能性會明顯增大。

　　在漏斗胸形成的眾多原因中，表面上看，各種原因相互獨立，事實上卻會出現(xiàn)不同程度的重疊。比如這兩種相互矛盾的用力，就完全有可能出現(xiàn)在一個病人身上。此外，諸如遺傳那樣的病因，也可能與其他的病因合并存在。由這些現(xiàn)象可以發(fā)現(xiàn)，漏斗胸的發(fā)病是一個非常復(fù)雜的問題，不可能用幾個簡單的分析解釋清楚。所以對于那些急于了解自己發(fā)病原因的患者來說，要體諒醫(yī)生的難處。醫(yī)生知道的東西肯定會相對多一些，但是，在諸如此類問題面前，醫(yī)生同樣也與傻子差不多。

　　漏斗胸二次手術(shù)方式的選擇問題

　　一位漏斗胸患兒今年5歲，兩年前曾在某醫(yī)院接受過一次手術(shù)，術(shù)后一年因為效果不佳而提前取出了鋼板，現(xiàn)在面臨第二次手術(shù)的問題。他的父親昨天問我說：“孩子已受過一次罪，我非常心疼這孩子，因此對待第二次手術(shù)非常謹(jǐn)慎，希望選擇一種創(chuàng)傷盡可能小的手術(shù)。我聽說有一種單孔的手術(shù)，有人說那種手術(shù)的創(chuàng)傷最小。像我家孩子這樣的情況，可以接受單孔手術(shù)嗎？”

　　手術(shù)創(chuàng)傷的問題是一個非常復(fù)雜的問題，它由多種因素決定。切口數(shù)量、切口長短對創(chuàng)傷有一定的影響，但更多的是影響術(shù)后疤痕的美觀，而不是影響創(chuàng)傷的主要因素。這一點是很多患者甚至醫(yī)生都容易弄混淆的事情。

　　NUSS手術(shù)是目前治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)典的NUSS手術(shù)是在胸腔鏡下完成的，這樣的手術(shù)往往需要4個切口。為了減少切口的數(shù)量，一些醫(yī)生對此進行了各種改良，切口減少到3個或者2個。漏斗胸治療的目的是為了消除胸壁的凹陷，這是一切操作最終的目標(biāo)。如果在矯正了畸形的基礎(chǔ)之上能盡量減少切口數(shù)量的話，對病人當(dāng)然是有益的。但NUSS手術(shù)是有風(fēng)險的，其中最大的風(fēng)險就是鋼板穿過凹陷底部的操作。這種風(fēng)險一旦出現(xiàn)，可以直接威脅病人的生命，因此這樣的風(fēng)險是所有做NUSS手術(shù)的醫(yī)生都會盡可能避免的。

　　為了避免上述的風(fēng)險，一些基本的操作要領(lǐng)始終被醫(yī)生牢記在心，這些要領(lǐng)之一就是鋼板過縱隔的技巧。而要在如此危險的間隙穿過鋼板的話，視野的問題是首先要解決的問題。從NUSS手術(shù)最開始實施到現(xiàn)在，所有關(guān)于技術(shù)操作的細(xì)節(jié)，幾乎都圍繞這個問題展開。使用胸腔鏡是為了視野，不使用胸腔鏡，醫(yī)生關(guān)注的問題依然在視野。為了解決這個問題，很多手術(shù)的細(xì)節(jié)被精心地進行了設(shè)計，這些細(xì)節(jié)之一就是手術(shù)切口的數(shù)量。一般來說，切口是手術(shù)完成的基本保障，在保證手術(shù)安全的前提下，數(shù)量盡可能減少是有益的，但切口數(shù)量的減少不能拿手術(shù)風(fēng)險的增加做代價。如果切口減少使患者風(fēng)險增加甚至不得不冒生命危險接受手術(shù)的話，這樣的減少絕對是荒唐的。

　　單孔手術(shù)時，鋼板經(jīng)過凹陷底部的操作完全在肉眼看不到的情況下完成的，其最大的風(fēng)險就是將鋼板插入心臟而直接要命。這樣的風(fēng)險相信很多患者和家長都是不愿意去面對的。即便是醫(yī)生自己，也沒有人會瘋狂到如此地步去做這樣的嘗試。而如果多一個或者兩個非常微小的切口能使這樣的風(fēng)險順利化解的話，家屬還會去為減少一個切口而拿性命開玩笑嗎？

　　而單孔手術(shù)的麻煩尚不止于此，另外一個麻煩就是對鋼板的固定問題。由于對側(cè)鋼板完全處于游離狀態(tài)，所以與鋼板位置相關(guān)的并發(fā)癥會明顯增加。此外，手術(shù)過程中對肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈等大血管的損傷問題也是必須面對的風(fēng)險。這樣的意外一旦發(fā)生，后果往往不堪設(shè)想。正是由于這些原因，使得這樣的手術(shù)很難大面積推廣。目前除了個別醫(yī)院和廠商為了經(jīng)濟利益而炒作外，幾乎沒有太多的醫(yī)生認(rèn)可這樣的手術(shù)。

　　以上情況討論主要是針對第一次手術(shù)的患者進行的，而對于二次手術(shù)的患者來說，由于縱隔和胸壁凹陷之間有嚴(yán)重的黏連，在肉眼看不到的情況下使用鋼板進行盲穿幾乎等于要命，那是萬萬使不得的手術(shù)，所以患者家屬千萬也不要拿這樣的建議去難為醫(yī)生。即便是每天在百度頭條做廣告的醫(yī)生，也沒有到膽量做這樣的手術(shù)。

　　話說回來，既然這樣的患者已經(jīng)接受過一次手術(shù)，說明其胸壁上肯定有陳舊性的手術(shù)疤痕。對于這樣的患者，醫(yī)生在手術(shù)時，往往會沿著第一次手術(shù)的疤痕實施手術(shù)。不到萬不得已，醫(yī)生是不會再做新切口的。這是一個基本的原則。那么對于這樣的實際情況來說，在原來疤痕上做兩個或者更多的切口與僅做一個切口又有什么本質(zhì)的區(qū)別呢？患者家屬為什么要如此迷戀一個切口的手術(shù)呢？這顯然是單孔手術(shù)本質(zhì)的誤讀。

　　那么，對于二次手術(shù)來說，合理的方法應(yīng)該怎樣呢？這主要是對醫(yī)生技術(shù)的考驗。我們認(rèn)為要安全完成手術(shù)，必須注意以下技術(shù)要點：（1）必須有一個理想的輔助切口幫助胸骨后組織的游離，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵；（2）要充分利用第一次手術(shù)的切口，這樣不但可以保證切口的美觀，更能方便顯露；（3）盡量不要使用胸腔鏡，那東西除了糊弄病人外就是給醫(yī)生增加麻煩，會約束醫(yī)生的手腳；（4）要盡量在胸膜外完成手術(shù)。

　　二次手術(shù)難度明顯增加，風(fēng)險也隨之加大，對醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，而只要手術(shù)技巧把握好了，手術(shù)也就不難且不危險了。我們做過不少這樣的手術(shù)，效果都很滿意，而且沒有出現(xiàn)過任何危險的情況。這說明我們的方法是可靠的。在手術(shù)中，我們從來沒有使用過單孔手術(shù)，我們不想難為自己，更不想害我們的病人。

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