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正確認識冠心病,千萬別做過度治療

2018-03-16 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:“維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來,一系列的臨床大規(guī)模研究顯示,維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。
現(xiàn)在醫(yī)學檢查和化驗技術越來越多,令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千,多則數(shù)萬。患者對檢查化驗結果了解很少,醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果,被患者誤認為大事,導致不必要的焦急甚至驚恐,同時誘導進一步的過度檢查,過度醫(yī)療。
 
美國現(xiàn)行臨床實踐中30%的診查和治療是重復的不必要的。美國內科學委員會發(fā)起明智選擇(ChoosingWisely)行動。同時,提倡患者要參與醫(yī)療決策,即SharedDisicionMaking(SDM)—共同決策。要告知客觀科學的信息,以培養(yǎng)提高患者參與決策能力。
 
我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經常困惑的問題逐一整理出來,與公眾與廣大患者溝通。
 
01走出維生素的誤區(qū)
 
“維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來,一系列的臨床大規(guī)模研究顯示,維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。
 
維生素不是不必要,而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。
 
02不盲目接受起搏治療
 
24小時動態(tài)心電圖(HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者,做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒,每分鐘60秒,60除以2就是每分鐘最慢心率30次;如長間歇為3秒,每分鐘最慢心率就是20次;長間歇如為4秒,每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。
 
過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器?,F(xiàn)在指南提出長間歇5秒(最慢心率12次/分)須植入起搏器。沒有癥狀,夜間有長間歇,別盲目被起搏。
 
03早搏不是病,也沒獨立的風險
 
早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀,體檢或因其它病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。
 
早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者,24小時動態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬至2萬多,孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多,癥狀可能與早搏有關,也可能與焦慮有關。因對早搏不了解,或醫(yī)生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。
 
早搏可見于正常心臟,也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病,也不具有獨立的風險。
 
沒有心臟病的早搏,最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏,應治療基礎心臟病而不治早搏。
 
CAST研究顯示,有心肌梗死、左心室功能受損的患者,越積極用抗心律失常藥物,猝死越多。
 
早搏不要輕易被射頻。一定慎重。
 
04遏制CT支架飛
 
現(xiàn)在體檢中CT用的較多,有些地方甚至很濫。CT體檢報告??吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒用}斑塊。如無癥狀,沒有心絞病,別輕易進行造影和支架;必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。
 
如有胸痛胸悶癥狀,要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。
 
如果在門診碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋辦?造影!動員造影,不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”,須謹慎決策。
 
冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋,千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。
 
05大多數(shù)患者不需用他汀的最大劑量
 
我國需用他汀的患者80%左右用藥前的“壞膽固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白膽固醇)水平低于130mg/dl。
 
除了少數(shù)用藥前基線膽固醇水平很高,如家族性膽固醇增高的患者外,大多數(shù)患者用常規(guī)劑量的他汀便可達標。
 
他汀的常用劑量為:
 
瑞舒伐他汀5-10mg;
 
阿托伐他汀10-20mg;
 
辛伐他汀20-40mg;
 
普伐他汀20-40mg;
 
氟伐他汀40-80mg;
 
血脂度800-1600mg
 
使用最大劑量不但不必要,而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規(guī)劑量的6倍;引起新發(fā)糖尿病和肌?。ê顕乐氐臋M紋肌溶解)的風險也會增加。
 
美國最大劑量的他汀與常規(guī)劑量的他汀價格一樣,而中國的最大劑量他汀價格為常規(guī)劑量的4倍?;ㄥX多,不獲益,買風險。
 
06穩(wěn)定的心絞痛不一定要做支架
 
急性心肌梗死千萬不要猶豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或嚴重的不穩(wěn)定性心絞痛,支架可挽救生命。
 
心絞痛雖穩(wěn)定,但用藥后心絞痛不能滿意控制,支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。
 
如心絞痛穩(wěn)定,藥物治療后病情穩(wěn)定,癥狀控制滿意,不要輕意放支架,要找臨床醫(yī)生評估。
 
如心絞痛穩(wěn)定,用藥后癥狀消失或很少發(fā)生,做支架沒有必要。
 
我完全不同意以下一些說法:
 
①“只要狹窄70%就置入支架”
 
體檢冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)70%左右或更輕的狹窄,沒有癥狀或癥狀不典型,做心電圖負荷試驗,陰性,做支架意義不大,甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。
 
狹窄不到70%不需置入支架。但是,狹窄70%是否一定要置入支架,要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛?病情是不是穩(wěn)定?狹窄血管供血的心肌范圍?藥物的療效如何等等。
 
如病情穩(wěn)定,藥效好,狹窄血管不是主要大血管,不需置入支架。
 
②“不下支架隨時會有危險”
 
需要注意的是,如病情穩(wěn)定,下支架比不下支架危險!支架會擴破穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。
 
③左主干、多支血管病變,又有糖尿病,“能搭橋也能支架,搭橋要開胸,支架不開胸”。
 
這是騙人的說法!這種情況搭橋的遠期效果優(yōu)于支架。
 
④“搭橋只管10年”。
 
不對!用患者自身的乳內動脈搭橋,10年后95%的橋血管還通暢。保護好主干道(左主干),長治久安。
 
07支架不過三
 
即使需用支架治療,大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者,心內外科要進行會診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者,搭橋手術遠期效果優(yōu)于支架。
 
美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術,植入67個支架,這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架,太多風險;支架多,風險大。
 
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