小兒乳糜胸是一種少見疾病，約占所有胸腔積液的2%。乳糜胸若不能及時(shí)被診治，易致呼吸、循環(huán)衰竭而危及患兒生命。胸膜粘連術(shù)是一種治療乳糜胸的有效方法[1]，但選擇何種硬化劑是決定治療效果的一個重要因素。沙培林作為一種安全有效的硬化劑[2]，主要用于治療成人惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及癌性胸腹水，尚未見其治療兒童乳糜胸的報(bào)道。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院于2013年3月19日收治1例乳糜胸的患兒，經(jīng)胸腔內(nèi)注入沙培林后成功治愈，現(xiàn)將診治情況報(bào)道如下。

 

 

　　病史：患兒，男，61d，因“咳嗽、痰鳴1周，加重伴氣促2d”入院?；純?周前無明顯誘因在家中出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，不劇烈，伴痰鳴，無喘息，2天前咳嗽、痰鳴較前加重，出現(xiàn)氣促、呻吟不安，面色蒼灰，反應(yīng)差，吃奶減少，無口吐泡沫，無發(fā)熱，來我院急診，擬“重癥肺炎”收住我科。

 

　　患兒既往體健，系第二胎第二產(chǎn)，出生體重3.5kg，按計(jì)劃接種疫苗，父母非近親婚配，體健，有一哥哥，11歲，體健。生后混合喂養(yǎng)至今。

 

　　入院查體：T37.1℃，R48次/min，P145次/min，BP82/50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，SpO295%，體重4.2kg，神志清，反應(yīng)差，全身無皮疹及出血點(diǎn)，咽紅，呼吸急促，可見鼻翼扇動，三凹征陽性，兩肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音及中小濕啰音，左側(cè)呼吸音減弱，扣診濁音，哭音震顫增強(qiáng)，心音中，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍，卡疤(＋)。

 

　　入院后檢查：X線胸片：左側(cè)胸腔大量積液(圖1A)。胸腔積液常規(guī)檢查：乳白色，白細(xì)胞陽性(4＋)/高倍，紅細(xì)胞陽性(3＋)/高倍，李凡他試驗(yàn)陽性(3＋)，嗜中性粒細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.97，嗜酸性粒細(xì)胞0.01，異常細(xì)胞未找到，細(xì)菌未找到，pH6.7。胸水乳糜試驗(yàn)陽性。胸水腺苷脫氨酶8.7U/L，乳酸脫氫酶96U/L，胸腹水癌胚抗原0.67ng/ml。胸水涂片：未找到抗酸桿菌，胸水培養(yǎng)：無細(xì)菌、真菌生長。

 

　　沙培林(注射用A群鏈球菌)是經(jīng)青霉素預(yù)處理的A群鏈球菌凍干粉，1KE沙培林含0.1mg鏈球菌。它與日本生產(chǎn)的OK-432相似，是一種溫和的硬化刺激物，引起廣泛的胸膜粘連，使胸膜腔閉塞。國外從20世紀(jì)70年代開始進(jìn)行了大量研究，我國從1984年開始進(jìn)行研制，1997年開始投入生產(chǎn)。它的作用機(jī)制與其免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，能增加和激活炎性細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞，調(diào)控T細(xì)胞的轉(zhuǎn)換，誘導(dǎo)產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素和轉(zhuǎn)化生長因子-β1等)，引起免疫性無菌性炎癥，造成胸膜粘連或纖維化，從而減少液體滲出[7，8]。沙培林目前主要用于治療惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)及癌性胸腹水。Chen等[9]發(fā)現(xiàn)沙培林加上腹腔和全身化療可有效降低結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，提高晚期結(jié)腸癌的生存率。沙培林的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱、注射部位疼痛、惡心、嘔吐，頭痛、關(guān)節(jié)痛及輕度貧血。但表現(xiàn)均較輕，經(jīng)對癥處理后可以緩解。Pan等[10]發(fā)現(xiàn)沙培林聯(lián)合順鉑比單獨(dú)使用順鉑治療晚期癌癥患者的惡性腹腔積液更有效，且不良反應(yīng)更輕。Xu等[11]通過2次胸腔內(nèi)注射沙培林可以快速有效地控制特發(fā)性乳糜胸，并且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。沙培林的安全性高。近年有報(bào)道將OK-432注入有乳糜胸的胎兒體內(nèi)，可有效治愈乳糜胸，不致畸，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)[12]。沙培林產(chǎn)品說明中禁忌證指出患有心臟病、腎臟病，特別患有風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的患者禁用。陳軍和馬彩娥[13]報(bào)道了2例注射沙培林后死亡病例，由于未做尸檢，尚不能證明死因與沙培林的相關(guān)性。我們應(yīng)從2例死亡報(bào)告中吸取經(jīng)驗(yàn)，熟悉藥物禁忌證；使用前應(yīng)做青霉素皮試，從小劑量開始；藥物使用后要加強(qiáng)護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。沙培林胸腔注射實(shí)現(xiàn)胸腹腔積液快速、有效地控制，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但沙培林在嬰幼兒乳糜胸中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本例患兒經(jīng)胸腔閉式引流2周，胸腔注入紅霉素1周后乳糜液未見減少，并形成胸腔包裹性積液。經(jīng)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸治療效果仍不理想，故選擇胸腔內(nèi)注入沙培林。本例患兒胸腔內(nèi)注入沙培林2次，胸腔積液明顯減少，可見沙培林可快速、有效地促進(jìn)胸膜粘連，成功治愈乳糜胸。本例患兒由于胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后氣管插管、機(jī)械通氣，繼發(fā)了肺部感染、心功能不全。經(jīng)過抗感染、強(qiáng)心及靜脈營養(yǎng)等治療后，順利撤機(jī)及治愈出院。內(nèi)科保守治療2周以上失敗時(shí)，一般主張外科手術(shù)治療。外科手術(shù)在嬰幼兒乳糜胸治療中的困境是嬰兒的胸導(dǎo)管非常細(xì)小，手術(shù)效果不理想，手術(shù)中誤傷其他組織的可能性較大。而且，乳糜胸嬰兒手術(shù)耐受性差，容易繼發(fā)術(shù)后感染。因此，對于小兒乳糜胸的治療，年齡越小越傾向于保守治療。