胸腔積液的治療方法

　　胸腔積液，胸膜臟層和壁層之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤(rùn)滑液體，其產(chǎn)生與吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)有病理原因使其產(chǎn)生增加和（或）吸收減少時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液分為漏出液和滲出液兩類。臨床上以結(jié)核性胸膜炎常見。

　　癥狀表現(xiàn)：

　　1.由于原發(fā)病、積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液<300ml，可無癥狀，中等量或大量時(shí)呼吸困難明顯。

　　2.少量積液時(shí)可無陽性體征，中或大量積液時(shí)，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫消失，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔均移向健側(cè)。

　　診斷依據(jù)：

　　1.胸悶、胸痛、氣促。

　　2.胸腔積液量少時(shí)可無陽性體征，積液量多時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫消失，叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔、心臟移向健側(cè)。

　　3.X線檢查：少量積液時(shí)肋膈角變鈍，中等量積液可見大片致密陰影，肺底部積液可見患側(cè)“膈肌”升高，改變體位胸水可流動(dòng)。

　　4.超聲波檢查：可見液平段。

　　5.胸腔穿刺抽出液體，胸水檢查常規(guī)、生化、免疫學(xué)和細(xì)胞學(xué)?？擅鞔_為滲出液或漏出液，有助于病因診斷。

　　治療：

　　治療原則

　　1.治療原發(fā)病。

　　2.胸腔穿刺抽液，胸腔內(nèi)注藥（胸腔內(nèi)的用藥根據(jù)原發(fā)病的不同而不同）。

　　3.頑固性胸腔積液、慢性膿胸者行胸腔閉式引流術(shù)。

　　4.慢性膿胸者可考慮手術(shù)治療。

　　用藥原則

　　1.結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用抗結(jié)核藥，如：異煙胼、利福平、乙胺丁醇等。

　　2.化膿性胸膜炎以抗感染為主，輔助胸穿抽液，膿腔沖洗及胸腔內(nèi)注入抗生素。

　　3.癌性胸積液則抗癌藥治療及胸腔內(nèi)用藥。

　　4.針對(duì)不同的病因進(jìn)一步治療。

　　預(yù)防常識(shí)：

　　胸腔積液，可由多種疾病引起，治療上主要針對(duì)原發(fā)病，漏出液常在病因糾正后自行吸收，滲出性胸膜炎中以結(jié)核性多見，其次為炎癥性和癌性胸膜炎，應(yīng)針對(duì)其病因，進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎等治療，并可行胸腔穿刺抽液。其預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)，腫瘤所致者預(yù)后較差。

　　胸腔積液臨床診治進(jìn)展簡(jiǎn)述

　　胸腔積液是常見的胸部疾病，美國每年約150萬人出現(xiàn)胸腔積液，導(dǎo)致患者呼吸困難，胸悶，使其活動(dòng)不便，生活質(zhì)量下降。

　　患者多經(jīng)診斷性胸腔穿刺評(píng)估其病因，部分患者需經(jīng)胸腔穿刺抽液治療。近年來，胸腔積液的臨床診治，有了多方面的進(jìn)展，本文譯自近期的Chest雜志，對(duì)相關(guān)新進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

　　胸膜腔超聲檢查

　　臨床上使用超聲可評(píng)估胸腔積液深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位，減少氣胸等穿刺并發(fā)癥，超聲檢查還可在穿刺后快速評(píng)估是否有氣胸發(fā)生。

　　最新研究顯示超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺可減少19%的穿刺相關(guān)氣胸發(fā)生，從而減少患者的治療費(fèi)用和住院時(shí)間。

　　近年來，pigtail胸管的應(yīng)用逐漸增多，用于處理各種原因?qū)е滦厍环e液，超聲也可用于輔助pigtail胸管穿刺定位，大量臨床研究認(rèn)為超聲對(duì)于胸腔積液的診治非常重要。

　　在最新的通用醫(yī)療代碼中，美國醫(yī)學(xué)會(huì)已將超聲檢查納入胸腔積液的診治中。

　　胸膜固定術(shù)

　　滑石粉、多西環(huán)素、博來霉素等是化學(xué)性胸膜固定術(shù)的常用硬化劑，硝酸銀，碘溶液，血液，細(xì)菌超抗原等也有小規(guī)模的使用。

　　理想的硬化劑應(yīng)既能控制胸腔積液增多，也不妨礙進(jìn)一步的治療，本文將不就硬化劑選擇做進(jìn)一步敘述。

　　惡性胸腔積液

　　惡性胸腔積液往往提示患者腫瘤晚期，生活質(zhì)量較差，預(yù)后較差，中位生存期僅6個(gè)月。超聲引導(dǎo)下胸膜腔穿刺可以幫助診斷患者病因，穿刺抽液可適當(dāng)緩解患者癥狀。

　　當(dāng)患者確診為惡性胸腔積液時(shí)，可考慮將患者胸腔積液抽除，并對(duì)患者進(jìn)行全身系統(tǒng)性治療，但是往往這些方法并不能有效控制惡性胸腔積液復(fù)發(fā)，因此亟需新的有效的方法治療此類患者。

　　目前認(rèn)為以下方法可用于治療惡性胸腔積液：

　　1、經(jīng)胸腔鏡/內(nèi)科胸腔鏡行胸膜腔固定術(shù)；

　　2、經(jīng)胸管注入硬化劑行胸膜固定；

　　3、胸腔留置隧道式引流管治療（TPC）（圖1為臨床相關(guān)病例介紹）；

　　經(jīng)腔鏡或胸管行胸膜腔固定為傳統(tǒng)的常用胸膜固定方法，RCT研究提示兩者行胸膜固定術(shù)成功率無明顯差異。

　　近年來，TPC逐漸應(yīng)用于惡性胸腔積液的治療，Hunt等的回顧性研究報(bào)道TPC治療惡性胸腔積液患者，可減少總住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，以及胸腔積液復(fù)發(fā)率。

　　兩項(xiàng)小樣本RCT研究顯示與經(jīng)胸管注射硬化劑治療惡性胸腔積液相比，TPC可明顯減少平均住院時(shí)間，兩者分別為0天，和4天，減少再次干預(yù)，兩者再次干預(yù)率分別為6%，22%，同時(shí)TPC還可提高30天生存率，改善呼吸狀況。

　　TPC治療可減輕術(shù)后6月呼吸困難的程度，美中不足的是，TPC治療副反應(yīng)較多，發(fā)生率為40%，高于胸管注射硬化劑治療組的13%。

　　也有研究不支持TPC治療，如一項(xiàng)費(fèi)用-效益分析研究，比較了胸腔穿刺抽液，TPC，胸管注射硬化劑治療，胸腔鏡胸膜固定術(shù)，結(jié)果顯示TPC不僅費(fèi)用-效益比較高，且患者生存期較短，而胸管注射硬化劑治療患者生存期則較長(zhǎng)。

　　綜上，臨床研究尚未證實(shí)何種治療方法比較好，因此需根據(jù)多因素，如患者預(yù)期壽命，肺復(fù)張狀況，患者傾向性，進(jìn)行充分研究討論后決定采取最合適的治療方法。

　　類肺炎性胸腔積液和膿胸

　　肺炎相關(guān)的炎癥或感染過程可引起簡(jiǎn)單滲出性，復(fù)雜包裹性，化膿性等多種形式的胸腔積液。該病的病因越來越廣泛，患者常出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥和死亡，臨床上亟需有效的治療措施。

　　肺炎患者胸膜腔富含大量活化和退化的中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，病原體，以及細(xì)胞和病原體的降解產(chǎn)物如纖維蛋白碎片，核酸等，因此胸膜腔容易分葉，并被粘性物質(zhì)和液體填充，形成各種形式的胸腔積液及膿胸。有效處理該肺炎并發(fā)癥對(duì)于確保患者預(yù)后及生活質(zhì)量極其重要。

　　膿胸患者的傳統(tǒng)處理措施包括胸腔通暢引流，抗感染治療，必要時(shí)外科手術(shù)清除稠厚的胸腔膿液，臟層胸膜剝除等。

　　隨著認(rèn)識(shí)的深入，目前認(rèn)為纖維蛋白碎片在膿胸形成過程中起到了重要作用，因此纖溶藥物開始應(yīng)用于治療膿胸患者，多項(xiàng)小樣本RCT研究顯示多種纖溶藥物可有效改善胸膜腔引流患者胸管引流，避免外科手術(shù)治療。

　　但一項(xiàng)大型臨床研究（MIST-1）比較了鏈激酶及生理鹽水治療膿胸患者的效果，結(jié)果顯示鏈激酶治療并不能減少患者死亡率，手術(shù)干預(yù)率及住院時(shí)間。

　　不過，在隨后進(jìn)行的MIST-2臨床研究通過雙盲，雙模擬安慰劑對(duì)照四臂臨床研究比較了組織型纖溶酶原激活劑（tPA）+安慰劑，脫氧核糖核酸酶（DNase）+安慰劑，tPA+DNase，雙安慰劑治療胸膜腔感染的效果。

　　結(jié)果顯示tPA+DNase聯(lián)合治療可提高患者胸膜腔積液的清晰度，減少患者的手術(shù)干預(yù)率和住院時(shí)間，該研究為胸膜腔感染性使用溶栓治療提供了可靠依據(jù)。

　　近10余年來，胸外科微創(chuàng)手術(shù)成功應(yīng)用于膿胸的治療，目前缺少相關(guān)證據(jù)明確早期外科治療在膿胸治療中的地位。

　　一項(xiàng)臨床研究比較VATS與tPA等纖溶藥物治療兒童膿胸患者的效果，顯示兩組治療患者在住院時(shí)間，鎮(zhèn)痛藥使用量，耗氧量，癥狀持續(xù)時(shí)間等方面均無明顯差異，但VATS組患者費(fèi)用較高，目前尚缺乏臨床RCT研究對(duì)比兩者治療成年膿胸患者的效果。

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