不明原因滲出性胸腔積液，怎么處理？

　　胸腔積液的臨床評(píng)價(jià)

　　全面的病史和體格檢查對(duì)于評(píng)估胸腔積液不可或缺。很多情況下，簡單的臨床評(píng)估即可提示胸腔積液病因，從而避免進(jìn)一步的診斷性檢查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的證據(jù)，應(yīng)調(diào)整心力衰竭的治療，以確定積液是否與利尿劑有關(guān)。如果為難治性胸腔積液患者，則需考慮對(duì)積液給予更多的診斷檢查。

　　依據(jù)其積液量多少，胸腔積液患者的常見表現(xiàn)為呼吸困難。胸痛可能提示胸膜炎癥，其病因可能為感染、肺栓塞或漿膜炎。當(dāng)胸膜炎患者伴有其他感染的癥狀如發(fā)熱、咳嗽時(shí)，需考慮肺炎旁胸腔積液或膿胸。出現(xiàn)全身癥狀則提示系統(tǒng)性疾病或慢性感染，如結(jié)核病或惡性腫瘤。此外，咯血可能與惡性腫瘤或肺栓塞有關(guān)。廣泛的接觸史和旅行史則可能提示惡性腫瘤、石棉相關(guān)性胸膜疾病或肺結(jié)核。既往史、家族史及詳細(xì)的用藥情況也非常有啟示作用?？蓪?dǎo)致胸腔積液的藥物非常多，并不在本文討論范圍內(nèi)。

　　應(yīng)重視全身性癥狀，它們可提示結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退或心力衰竭。如患者出現(xiàn)胸膜摩擦音，應(yīng)考慮炎性、感染性病因或肺梗死。此外還要考慮胸腔積液的量和對(duì)稱性。近70％的大量胸腔積液為惡性。雙側(cè)胸腔積液最有可能是充血性心力衰竭，也可出現(xiàn)于惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、藥物反應(yīng)、感染和腎病。

　　胸部影像學(xué)

　　胸部影像學(xué)檢查可提供關(guān)于胸腔積液性質(zhì)的重要信息，包括位置、大小和積液的流動(dòng)性。后前位（PA）胸片是首選的胸部成像技術(shù)，少量積液（前后位片約200mL，側(cè)位片約50mL）即可通過肋膈角變鈍來識(shí)別。而如前所述，大量胸腔積液最常見于惡性腫瘤。胸部平片也可為積液的病因提供線索，如支氣管腔內(nèi)阻塞性病變（圖65-1）。

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對(duì)于確定不明原因滲出性胸腔積液的病因作用有限。是否行胸部CT取決于患者的臨床表現(xiàn)，以及疑似疾病是否需要該檢查來確診，例如肺栓塞。胸水分析未能明確病因時(shí)，加作CT檢查可能有幫助。

　　胸腔積液分析

　　1、胸水特性

　　對(duì)于未確診的胸腔積液患者，胸水分析是首選的侵入性診斷性方法。

　　肉眼觀察胸腔積液可預(yù)測其可能的產(chǎn)生原因。正常的胸腔積液外觀通常是透明的淡黃色，滲出性胸腔積液也可表現(xiàn)如此。如積液為乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或黃甲綜合征?；鞚岬姆e液特別是伴有惡臭（厭氧菌感染），可考慮復(fù)雜性肺炎旁積液或膿胸。血性胸水或肉眼血胸可見于惡性胸腔積液、冠脈搭橋后積液、良性石棉相關(guān)性胸腔積液、肺栓塞（特別是肺梗死）以及胸部創(chuàng)傷。紅細(xì)胞比容可用于區(qū)分肉眼血胸和血性胸水。如果紅細(xì)胞比容的胸水/血清比超過0.5，則符合血胸的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在持續(xù)失血可能。胸腔積液通常是無味的；然而，如上所述，惡臭味可能提示胸膜腔厭氧菌或混合感染。此外，尿胸時(shí)積液可聞到氨的氣味。

　　2、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

　　所有病因不明的滲出性胸腔積液患者均應(yīng)進(jìn)行胸水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢測。胸水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>10000/mm3）時(shí)，可能的診斷前文已討論。絕大多數(shù)胸水白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（>10000/mm3）的患者為膿胸。分類計(jì)數(shù)中嗜酸性粒細(xì)胞增高（>10％）提示藥物反應(yīng)、空氣或血液污染胸膜腔。淋巴細(xì)胞為主（>50％）的胸水需要考慮惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺結(jié)核、肺栓塞以及心肺分流術(shù)后積液。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高（>90％）最常見于惡性腫瘤、結(jié)核或類風(fēng)濕性胸膜炎。胸水中性粒細(xì)胞增高（>50％）往往歸因于胸膜腔感染和膈下病變。

　　3、其他常規(guī)檢查

　　如前所述，應(yīng)常規(guī)檢測患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以確認(rèn)積液符合滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)（表65-1）。

　　胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情況可見于肺炎旁積液或膿胸、結(jié)核性胸腔積液、惡性腫瘤或類風(fēng)濕性胸膜炎。胸水pH值小于7.2時(shí)，除食管破裂外還要考慮肺炎旁積液或膿胸、惡性腫瘤和結(jié)核。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是必不可少的，多樣本的檢出率為40％～80％。胸水的革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)可鑒定出導(dǎo)致胸膜腔感染的病原微生物。值得關(guān)注的是，抗酸染色對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷作用相當(dāng)差，因此在高度懷疑結(jié)核時(shí)，建議檢測腺苷脫氨酶或行胸膜活檢。

　　4、特殊檢查

　　臨床中某些情況下，可考慮行額外的特殊檢查。如胸水的外觀疑似乳糜胸，應(yīng)檢測胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL時(shí)有診斷價(jià)值，可能的病因包括：胸導(dǎo)管受損、淋巴瘤或黃甲綜合征。在特殊的情況下，淀粉酶是另一個(gè)有用的指標(biāo)。膈下疾患可導(dǎo)致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺腫瘤和食管破裂。如果考慮結(jié)核，可選擇的特殊檢查有腺苷脫氨酶（ADA）、γ干擾素（IFN）和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。ADA升高（>40U/L）和以淋巴細(xì)胞為主的胸水高度提示結(jié)核性胸腔積液（>90％），在高流行的國家中這些指標(biāo)常作為結(jié)核性胸膜炎的主要診斷依據(jù)。胸腔INF檢測主要用于高度疑似結(jié)核而無法檢測ADA或ADA值不確定的情況。PCR檢查對(duì)診斷胸腔感染有幫助，但其假陽性率高，故作用有限。隨著腫瘤靶向療法的出現(xiàn)，胸腔積液可制作成細(xì)胞塊以檢測腫瘤標(biāo)志物，如雌激素/孕激素受體狀態(tài)、HER-2/neu或CA-125。

　　單次胸腔積液分析的效能較低，故建議在進(jìn)行創(chuàng)傷性更大的操作前，至少重復(fù)胸腔穿刺和胸水分析一次。細(xì)胞學(xué)檢查三次以上并不能帶來額外的收益。經(jīng)全面的胸腔積液分析，仍有25％的滲出性胸腔積液患者無法確診。

　　可選的微創(chuàng)檢查

　　如考慮有支氣管腔內(nèi)病變，應(yīng)行可彎曲支氣管鏡檢查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影檢查?？紤]心源性滲出性積液時(shí)，可行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

　　胸膜活檢

　　現(xiàn)有的幾種胸膜活檢的方法包括：常規(guī)的閉式胸膜活檢術(shù)、經(jīng)胸腔穿刺胸膜活檢術(shù)和經(jīng)胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)。這些檢查的效果取決于胸膜病變的范圍和分布情況。除非病變非常嚴(yán)重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病變可涉及臟層胸膜、壁層胸膜或兩者兼有。

　　不明原因滲出性胸腔積液

　　不明原因滲出性胸腔積液是指按Light標(biāo)準(zhǔn)為滲出性且無法確定病因的胸腔積液。胸腔積液的病因檢查應(yīng)包括：全面的病史和體格檢查、血清學(xué)檢測、影像學(xué)檢查及胸腔積液分析。不明原因滲出性胸腔積液與特發(fā)性胸腔積液的差別在于，后者不但符合前者所有的標(biāo)準(zhǔn)，且胸膜活檢仍不能確定病因。

　　呼吸系統(tǒng)丨胸腔積液、膿胸

　　一、胸腔積液;

　　（一）病因根據(jù)胸液性狀與化驗(yàn)可將胸液分為滲出性、漏出性、血性、膿性和乳糜性五種，以滲出性胸液為最多見，中青年患者中以結(jié)核病最常見。漏出性胸液以心、肝、腎疾病為最常見。血性胸液雖可是結(jié)核性疾病，但在中老年人應(yīng)慎重考慮到惡性病變。腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔積液除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性的。（掌握?。?/p>

　?。ㄒ唬┬啬っ?xì)血管內(nèi)靜水壓增高：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等→胸腔漏出液。

　?。ǘ┬啬ねㄍ感栽黾樱盒啬ぱ装Y（肺結(jié)核、肺炎）、胸膜腫瘤→胸腔滲出液。

　?。ㄈ┬啬っ?xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等→胸腔漏出液。

　　（四）壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞等→胸腔滲出液。

　?。ㄎ澹p傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂等→血胸、膿胸等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)/

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　1、呼吸困難：是最常見的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。

　　1.胸腔積液癥狀、體征與積液性質(zhì)、積液量多少有關(guān)。積液量少，<300ml時(shí)癥狀多不明顯，但若是炎癥性（細(xì)菌性、腫瘤性、化學(xué)性），可有胸膜性疼痛，聽診有胸膜摩擦音。積液量>500ml漸感胸悶、氣短，可出現(xiàn)叩診濁音，呼吸音減低。積液量明顯增多時(shí)，呼吸困難更加明顯，并可見氣管移位。Y5~`2c|&s;0:KRs|-Xq|r7

　　2.影像檢查'

　?。?）X線：O是最基本的檢查方法。

　　胸腔積液量300～500ml時(shí)僅見肋膈角變鈍或消失，積液量增多，顯示上緣呈向外側(cè)升高的反拋物線陰影；陰影形態(tài)隨體位改變而變動(dòng)，平臥位時(shí)，積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低；大量積液時(shí)，推擠縱隔氣管向健側(cè)移位。

　　包裹性積液可形成于肺與胸壁、肺與隔或肺葉之間，更多見于肺與側(cè)后胸壁之間，影像不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，凸面朝向肺內(nèi)，呈“D”字征。高千伏X線片和CT檢查對(duì)診斷很有幫助。

　?。?）B型超聲：不僅探查胸液及被胸液掩蓋的腫塊，并可協(xié)助胸腔穿刺的定位。50ml左右胸腔積液即可顯示@

　?。ㄈ?shí)驗(yàn)室檢查胸腔穿刺抽出胸液進(jìn)行檢查，對(duì)明確胸液性質(zhì)和病因診斷均非常重要。

　　（四）診斷與鑒別診斷

　　1.診斷步驟

　?。?）確定有無胸液。（2）確定胸液的性質(zhì)。（3）根據(jù)胸液的性質(zhì)分析病因。

　　2.鑒別診斷,

　?。?）結(jié)核性胸膜炎：多見于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史。起病多較緩，有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；少數(shù)起病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重，聽診有胸膜摩擦音。（患側(cè)可聽到胸膜摩擦音是結(jié)核性干性胸膜炎最重要的體征）隨滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側(cè)臥位，此時(shí)體檢有胸腔積液體征。X線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗(yàn)蛋白含量與LDH增高，符合滲出液；于20％病例找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見于干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。（掌握?。﹐du4uH^;J-4,|:uq

　?。?）化膿性胸膜炎：常繼發(fā)于化膿性肺炎、創(chuàng)傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴(yán)重者可伴胸壁腫痛。X線檢查可見胸腔積液或液氣胸，肺內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)炎性病變；CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出膿液即可確定，若有臭味示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應(yīng)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，便于選擇有效抗生素治療。&hUcT"&S~;Bd@mdh8

　　（3）惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等。肺癌并胸腔積液已屬晚期，腺癌尤易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，即使癌灶很小。病人年齡多在中年以上，起病隱襲、胸液進(jìn)行性增加，多無發(fā)熱等毒性癥狀。體檢常有貧血、淺表淋巴結(jié)腫大與杵狀指。影像學(xué)尤其CT檢查，除可顯示胸液，且有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。胸穿抽液常為血性，亦可呈滲出性、漏出性與乳糜性?；?yàn)胸液LDH顯著升高，而ADA與LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60％可找到腫瘤細(xì)胞，胸膜間皮瘤可見間皮細(xì)胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖支鏡檢有助于診斷。

　　四、胸腔穿刺

　?。ㄒ唬┏暥ㄎ换蚣珉尉€第8肋間作為進(jìn)針點(diǎn)。

　?。ǘ┏Ｒ?guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。

　?。ㄈ┬卮┽樤谙乱焕吖巧暇壌怪贝┐?，刺入胸膜腔抽出液體（首次不超過600ml，以后每次不超過1000m1），

　　（四）拔針，局部按壓，紗布固定。

　?。ㄎ澹┙Y(jié)核性胸膜炎的治療

　　1.化療合理化療，規(guī)律用藥完成全療程。

　　2.抽胸液中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進(jìn)胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超過1000ml，注意防止出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”和復(fù)張后肺水腫的發(fā)生。

　　3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。不作為常規(guī)治療。對(duì)胸液量大、毒血癥癥狀重者應(yīng)在合理化療的同時(shí)加用潑尼松25～30mg/d，并應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥過快易出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。一般療程4～6周。

　　二、急、慢性膿胸

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　　1.病因肺內(nèi)、胸內(nèi)、縱隔內(nèi)感染灶，膿毒血癥或敗血癥。常見致病菌：肺炎球菌、鏈球菌。小兒以金葡菌更為常見，腐敗性膿胸常為厭氧菌感染。cUD4!'FN5zr1^O"/e

　　進(jìn)入途徑：直接進(jìn)入、淋巴、血。

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　1、感染中毒癥狀：高熱、食欲不振、全身乏力等。

　　2、呼吸道刺激癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等。

　　3、胸腔積液癥狀、體征。

　　4、其它：發(fā)紺、休克等。

　　（二）輔助檢查

　　1、胸部X線檢查：少量積液：肋膈角變鈍；中等量以上積液：內(nèi)低外高弧形致密陰影；大量積液：大片致密陰影；縱膈向健側(cè)移位。

　　2、超聲波檢查：幫助膿胸穿刺定位。

　　3、胸腔穿刺抽出膿液可確立診斷。

　　3.治療

　?。?）根據(jù)藥敏，選用有效抗生素。（2）徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。（3）控制原發(fā)感染，全身支持治療。VHq%w-（二）慢性膿胸&DJiD:uOiW^v4rbgl6"h^P

　　1.臨床表現(xiàn)（考過但大綱沒有）常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時(shí)尚有氣促、咳、咳膿痰等癥狀。X線示可見前述病理特征，縱隔向患側(cè)移位。

　　2.治療原則①改善全身情況，消除中毒：癥狀和營養(yǎng)不良；②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。改善引流：用適當(dāng)粗的管，放在最低位。胸膜纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。胸廓成形：目的是去除胸廓局部的堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷，以消滅兩層胸膜間的死腔。胸膜肺切除：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變。

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