胸腔積液診斷指南介紹

　　胸腔積液的發(fā)病機制為胸腔內(nèi)液體生成增多和(或)胸腔內(nèi)液體吸收減少，其病理生理改變隨基礎(chǔ)病因不同而有所不同，由于單側(cè)胸腔積液病因多種多樣，故系統(tǒng)性診斷非常必要，應(yīng)該在盡可能減少不必要的侵襲性操作的基礎(chǔ)上盡快明確診斷。

　　從2003年的指南至今，影像學(xué)引導(dǎo)下的安全有效的胸腔穿刺術(shù)、胸腔積液取樣和處理的最佳方法、胸腔鏡下胸膜活檢的特殊價值等幾個相關(guān)臨床研究結(jié)果已經(jīng)公布；新指南還討論了新的生物學(xué)標記物(NT-proBNP、間皮素及結(jié)核性胸膜炎的替代標記物等)近期的應(yīng)用證據(jù)。為此，英國胸科學(xué)會發(fā)布2010年英國胸科學(xué)會成人單側(cè)胸腔積液診斷指南，主要從以下幾個方面進行分析。

　　1、臨床評估和病史

　　臨床上根據(jù)病史和體檢往往可以初步判斷胸腔積液是漏出性還是滲出性，從而大大縮小了鑒別診斷范圍，并可以指導(dǎo)進一步檢查。針對漏出性胸腔積液，可以憑借單純臨床評估來確定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔積液，胸腔積液量通常小于1／3胸腔容積，呼吸困難程度與胸腔積液量不成比例。鑒別分析診斷中應(yīng)采集準確的患者用藥史和職業(yè)史，許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受體阻滯劑等。

　　2、初步診斷性影像學(xué)檢查

　　對懷疑胸腔積液的患者，首先應(yīng)行后前位胸片；仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，“正常”表現(xiàn)也不能完全除外胸腔積液；累積于肺臟的膈面和橫膈之間時可形成肺下積液(圖1)，在后前位胸片難以發(fā)現(xiàn)，需要借助超聲檢查。床旁超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺將顯著增加穿刺的成功率，并降低臟器穿刺的危險性。探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較CT更為敏感，新指南指出對探查臥床患者(重癥或機械通氣)的胸腔積液以及小量胸腔積液，超聲檢查更具優(yōu)勢；超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，可協(xié)助鑒別良惡性胸腔積液。

　　3、胸腔積液常規(guī)實驗室檢查

　　胸膜腔穿刺是評估胸腔積液最初始的診斷措施，指南建議使用21G穿刺針和50ml注射器行診斷性胸腔積液穿刺。床旁超聲引導(dǎo)將提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥(包括氣胸)，因此推薦用于診斷性胸腔積液穿刺。穿刺時應(yīng)從胸壁側(cè)邊部位進針，因為在更靠后或中線的部位穿刺將增加傷及肋間血管的幾率(圖2)。胸腔積液均應(yīng)送檢總蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、革蘭染色、細胞學(xué)和微生物培養(yǎng)。

　　胸腔積液的外觀和氣味均應(yīng)觀察記錄(表1)；厭氧菌感染時往往伴有難聞的氣味，有利于指導(dǎo)抗生素選擇，而氨氣味說明為尿胸；當(dāng)胸腔積液紅細胞壓積>50％外周血紅細胞壓積時可診斷血胸。

　　將胸腔積液歸類至漏出液或滲出液是早期重要的步驟。Light標準：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值>0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值>0.6；③胸腔積液LDH>2／3血清LDH實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。使用Light標準來區(qū)分胸腔積液為滲出液還是漏出液(表2，3)，其準確度可達93％～96％。應(yīng)用Light標準時，應(yīng)同時測量血液與胸腔積液中的總蛋白與LDH水平；充血性心衰患者使用利尿劑后，胸腔積液濃縮將導(dǎo)致總蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light標準錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液；對于總蛋白與LDH處于臨界值水平時，Light標準并未做出解釋。血液與胸腔積液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的診斷；其閾值為600～4000pg／ml(最常用1500pg／ml)。血液與胸腔積液測定值相當(dāng)，只測定血液NT-proBNP濃度即可，而BNP在此方面應(yīng)用的證據(jù)目前相對缺乏。

　　4、細胞學(xué)

　　如果懷疑惡性胸腔積液，細胞學(xué)檢查是最為迅速而創(chuàng)傷最小的明確診斷的方法，60％惡性胸腔積液可通過胸腔積液細胞學(xué)檢查確診。形態(tài)學(xué)上證實為惡性腫瘤，免疫組織化學(xué)方法可進一步區(qū)分惡性細胞類型，對于指導(dǎo)治療具有非常重要的價值。

　　5、腫瘤標記物

　　目前胸腔積液推薦的常規(guī)檢查中并不包括胸腔積液和血清腫瘤標記物檢查；除了間皮素對診斷惡性間皮瘤具有較高的診斷價值(敏感性48％～84％，特異性70％～100％)，其他腫瘤標記物對惡性腫瘤的診斷價值均不高。

　　6、進一步的診斷性影像學(xué)檢查

　　為了讓胸膜病變顯示清楚，可以在胸腔積液未完全引流完畢前行胸膜增強CT檢查，液體內(nèi)懸空的氣泡提示存在分隔(圖3)。所有尚未確診的滲出性胸腔積液均應(yīng)行CT掃描，這有助于區(qū)分惡性與良性胸膜增厚(圖4)；復(fù)雜性胸膜腔感染，初始的置管引流療效欠佳，考慮手術(shù)治療時，也應(yīng)行CT掃描。

　　如患者對造影劑禁忌，可行核磁共振檢查；胸膜感染或滑石粉固定均會在PET-CT呈現(xiàn)假陽性，PET-CT區(qū)分良惡性胸腔積液的價值受到限制，并非常規(guī)檢查。

　　7、有創(chuàng)檢查

　　對于尚未確診的胸腔積液，如果懷疑惡性腫瘤而增強CT也顯示區(qū)域性胸膜結(jié)節(jié)，則影像學(xué)引導(dǎo)下細針穿刺是可供選擇的經(jīng)皮胸膜活檢方法。常規(guī)胸膜活檢只在結(jié)核高發(fā)地區(qū)才具有診斷價值；胸腔鏡下和影像學(xué)引導(dǎo)下針刺活檢具有更高的診斷價值。

　　若胸腔積液穿刺后仍不能明確診斷，則推薦進行胸腔鏡檢查。臨床上胸腔鏡檢查分為2種：內(nèi)科胸腔鏡和電視輔助胸腔鏡手術(shù)。內(nèi)科胸腔鏡對于惡性胸腔積液的診斷敏感性可達92．6％，對于結(jié)核性胸膜炎的診斷率也較常規(guī)胸膜活檢高。電視輔助胸腔鏡手術(shù)診斷敏感性與內(nèi)科胸腔鏡相似，約為95％，也較為安全，很少出現(xiàn)并發(fā)癥，其主要的優(yōu)勢在于可同時進行其他的手術(shù)操作。

　　尚未確診的胸腔積液不應(yīng)常規(guī)行診斷性支氣管鏡檢查，但是，如果有咯血或者影像學(xué)提示存在支氣管阻塞時，應(yīng)考慮行支氣管鏡檢查。如果確定要行支氣管鏡檢查，應(yīng)在胸腔積液引流后進行操作，以避免操作過程中氣道受胸腔積液外在壓迫。

　　8、特殊情況和檢查

　　對于結(jié)核性胸膜炎，行胸膜活檢時，組織應(yīng)同時送檢病理和培養(yǎng)，以提高結(jié)核的診斷敏感性。腺苷脫氨酶是迄今為止經(jīng)過驗證最有效的排除結(jié)核的替代性標記物。大部分繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性胸腔積液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相關(guān)的胸腔積液均為滲出液，但積液特點并不特異，因此尚需結(jié)合影像學(xué)來判斷。對于有石棉接觸史的胸腔積液患者，應(yīng)早期考慮行胸腔鏡及胸膜活檢。如果胸腔積液呈牛奶狀，應(yīng)考慮乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。對于懷疑的乳糜胸或假性乳糜胸，則應(yīng)檢測胸腔積液中膽同醇結(jié)晶和乳糜微粒，同時測定胸腔積液的膽固醇與甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由繼發(fā)于肝硬化的乳糜腹經(jīng)膈滲漏形成，在此情況下，胸腔積液通常為漏出液。

　　9、長期未能確診胸腔積液的處理

　　即使行包括胸腔鏡在內(nèi)的全面檢查，仍有相當(dāng)一部分患者被診斷為“非特異性胸膜炎”。對于不適合行胸腔鏡檢查的患者，應(yīng)重新考慮診斷并給予特定的治療(比如結(jié)核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。這些未能行胸腔鏡檢查的患者中會有相當(dāng)一部分未確診的胸腔積液最終歸因于惡性疾病。在此情況下，密切觀察、隨訪可能是恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

　　肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析

　　乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病癥，可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭，是威脅患者生命的嚴重疾病。常見于胸部（尤其是食管和縱膈）手術(shù)或外傷后，肝硬化、縱膈纖維化、甲狀腺毒性心肌病、縱膈肉芽腫等疾病亦可致乳糜性胸水，但臨床上少見。如僅有少量腹水，乳糜胸水原因可能為肝硬化引起門脈高壓導(dǎo)致了胸膜淋巴管擴張、破裂或淋巴管通透性異常，淋巴液外溢所致。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的發(fā)病機理

　　目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機制有兩種觀點，一是因門靜脈高壓時門靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴回流障礙，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導(dǎo)管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導(dǎo)致乳糜胸水形成。正常人每天經(jīng)胸導(dǎo)管引流800~1000ml淋巴液，經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化門脈高壓患者可產(chǎn)生淋巴液8~10L/d，最多達20L/d，當(dāng)生成過多的淋巴液超過一定負荷時導(dǎo)致胸膜淋巴管擴張、淋巴管通透性異?；蚱屏眩馨鸵和庖缍氯槊有孕厮l(fā)生。二是有可能來源于乳糜腹水，胸腔內(nèi)負壓使乳糜腹水通過膈肌上的通道進入胸腔，進而積聚形成乳糜胸水。大量腹水時腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，通過橫隔裂孔向上返折形成大泡，腹壓持續(xù)升高導(dǎo)致大泡破裂，腹水進入胸腔形成胸水。

　　肝硬化并乳糜性胸水的診斷

　　臨床特征有肝硬化基礎(chǔ)，如病毒性肝炎（特別是乙型、丙型肝炎）或大量飲酒等，有或無消化道癥狀（厭油、納差及腹脹等）。腹部B超及CT診斷有肝硬化，乙型肝炎病毒陽性和低蛋白血癥表現(xiàn)。胸片及胸部CT提示有胸腔積液。

　　乳糜胸少見，容易誤診和延誤診斷。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜試驗陽性等表現(xiàn)?？沙醪娇紤]診斷乳糜胸。同時要重視同乳白色胸液的鑒別，對黃色或粉紅色胸液也應(yīng)作乳糜定性試驗，以免誤診。乳糜胸的診斷依賴胸液的生化、常規(guī)檢查及乳糜試驗，而蘇丹III染色是診斷的金指標。一般乳糜胸水外觀呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng)傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性，外觀與假性乳糜胸難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點：高脂飲食時乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮。比重為1.012—1.025，pH偏堿，細胞數(shù)少，以淋巴細胞為主，靜置后可見奶油層。蘇丹III染色陽性。膽固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。細菌培養(yǎng)陰性。而假性乳糜胸的特點是離心后可見膽固醇結(jié)晶,胸水膽固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管顯像或淋巴管造影能明確淋巴管破裂或阻塞部位，既能明確病因，又可指導(dǎo)手術(shù),但過程復(fù)雜，價格昂貴，且結(jié)果陽性率欠佳。

　　肝硬化并乳糜性胸水的治療

　　保守療法一般治療要囑患者注意臥床休息，低脂飲食（特別是中鏈三酰甘油飲食）治療對多數(shù)乳糜性胸水患者可減少淋巴量，促進淋巴瘺的愈合，與利尿劑、胸腔穿刺聯(lián)合應(yīng)用，對輕中度乳糜性胸水有一定作用。同時予低鈉、高蛋白飲食，或保持禁食，代之以胃腸外營養(yǎng)。保肝、抗纖維化及抗病毒、放胸水、輸白蛋白及利尿治療。

　　胸膜腔粘連術(shù)在胸腔內(nèi)注入能刺激胸膜產(chǎn)生炎癥的藥物，如高滲葡萄糖、紅霉素、四環(huán)素稀釋液、滑石粉及鴉膽子油等引起組織充血水腫、滲出等無菌性炎癥，阻礙各種病理性積液的產(chǎn)生,促進纖維粘連，使胸腔閉塞，以達到治愈目的。生長抑素作用的受體分布在腸系膜和小腸淋巴管內(nèi)，通過收縮血管和淋巴管，減少內(nèi)臟灌注和淋巴液的流量來減少乳糜外滲。目前已成功運用于保守治療乳糜胸。該方法簡單易行，在臨床容易觀察，有條件時可作為乳糜胸的保守療法。

　　手術(shù)治療對因大量引流使患者發(fā)生嚴重代謝紊亂，免疫功能低下，乳糜性胸水量無減少趨勢者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)病情可選用TIPS、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、肝移植等手術(shù)方式。TIPS能有效降低門脈壓力，降低血漿內(nèi)皮素、腎素、血管緊張素II，多用于治療頑固性腹水、肝性胸水及伴腎功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS遠期并發(fā)癥有肝性腦病、分流管阻塞、感染或胸水腹水復(fù)發(fā)等。胸導(dǎo)管破口部位明確時，可采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，在上下方分別結(jié)扎胸導(dǎo)管；部位不明確者，可在8~12胸椎間及主動脈孔上方結(jié)扎胸導(dǎo)管。因胸導(dǎo)管有豐富的側(cè)支循環(huán)，手術(shù)不會影響淋巴引流。有明確淋巴管破裂或阻塞者可手術(shù)治療。對于非外科乳糜性胸水經(jīng)內(nèi)科保守治療無效時，條件允許可盡早行肝移植。肝硬化患者發(fā)生乳糜性胸水或腹水，肝功能分級在Child-PughB、C級，提示預(yù)后不良，所以應(yīng)盡可能考慮肝移植。腎功能不全患者肝移植后腎功能可能進一步惡化，因此移植前應(yīng)盡最大努力改善腎功能。

　　總之，肝硬化并乳糜性胸水臨床少見，在診斷方面難以獲取循證醫(yī)學(xué)的臨床數(shù)據(jù)。目前診斷肝硬化并乳糜性胸水要結(jié)合病史，依靠實驗室檢查和影像學(xué)檢查。已有應(yīng)用電視胸腔鏡診斷的報道。在治療方面，目前除常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療外，根據(jù)患者病情可選擇TIPS、胸腔粘連術(shù)或胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、肝移植等，但應(yīng)該注意個體化治療，根據(jù)患者具體情況選擇最佳治療方案，以達到最滿意的效果。

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