短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療乳糜性胸水

　　近年來，隨著食管癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)范圍的擴(kuò)大和肺癌手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大以及對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃的重視，術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率明顯增加。乳糜胸多發(fā)生于術(shù)后3～5d，以胸悶、氣促、心悸等為主要臨床癥狀。檢查有大量胸腔積液，呈黃色或乳白色，乳糜試驗(yàn)陽性。臨床上常見的病因主要為外傷或手術(shù)傷，其治療方法，尤其是保守治療的好處和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，尚存在較大的爭議。現(xiàn)將住院期間確診乳糜胸的病人17例，早期應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑進(jìn)行營養(yǎng)支持的情況報(bào)道如下。

　　1資料和方法

　　1．1一般資料

　　本組17例乳糜胸病人均來源于心胸外科，其中肺癌術(shù)后10例，食管癌術(shù)后5例(食管主動(dòng)脈弓上吻合4例，頸部吻合1例)，外傷術(shù)后2例。其中男12例，女5例，平均年齡為(47±15．3)歲。發(fā)生乳糜胸的時(shí)間均在術(shù)后2～5(平均4．1)d。17例病人乳糜定性均為陽性。EN治療前17例病人血清總蛋白(TP)為(56．14±7．1)g/L、清蛋白(ALB)為(30．7±5．3)g/L、前清蛋白(PA)為(178．5±20．6)mg/L、血紅蛋白(Hb)為(89．7±15．3)g/L，均低于正常值。球蛋白(G)為(36．7±5．3)g/L，高于正常值。

　　1．2方法

　　臨床觀察

　　對(duì)臨床確診的17例乳糜胸病人，保持胸腔引流通暢，準(zhǔn)確記錄每天乳糜液的丟失量，并監(jiān)測(cè)有無心率加快、胸悶和憋氣等缺氧癥狀。

　　營養(yǎng)支持治療

　　對(duì)17例乳糜胸病人早期應(yīng)用短肽型EN制劑(立適康，西安力邦公司產(chǎn)品)作為保守治療的主要措施。所選擇的短肽型EN制劑，脂肪以中鏈三酰甘油(MCT)為主，雙氮源(85%短肽+15%氨基酸)，并含有谷氨酰胺(Gln)300mg/100g。能量分布:蛋白質(zhì)17．2%，脂肪4．6%，糖類78．2%。麥芽糖糊精、酪蛋白肽、低聚異麥芽糖、Gln、玉米油MCT、復(fù)合維生素和復(fù)合礦物質(zhì)等成分組成。病人在術(shù)后2～5d出現(xiàn)胸腔積液，且乳糜試驗(yàn)陽性時(shí)，以短肽型EN制劑進(jìn)行EN支持。對(duì)病人的胃腸道功能、應(yīng)激狀態(tài)及能否自主攝食進(jìn)行評(píng)估，采用從小劑量、低濃度開始經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管重力滴注方式給予EN支持。根據(jù)病人胃腸道耐受情況，結(jié)合每天乳糜液引流的量、質(zhì)、色以及生化指標(biāo)的變化擬定個(gè)性化方案，及時(shí)增加熱量。若乳糜液持續(xù)性減少，在短肽型EN制劑中添加“立適康”乳清蛋白(成分為蛋白質(zhì)72．0g/100g、脂肪5．3g/100g、糖類13．4g/100g)20～30g/d，以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持早期EN不能滿足能量需求的，則輔以腸外營養(yǎng)(PN)支持，其中脂肪乳劑采用中/長鏈(MCT/LCT)脂肪乳。

　　手術(shù)指征

　　病人在保守治療時(shí)，持續(xù)乳糜漏液＞1000ml/d超過1周，或每天乳糜液減少量＜100ml或每天總量減少＜15%者，就停止保守治療，改行手術(shù)治療。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　數(shù)據(jù)采用SPSS11．0軟件進(jìn)行分析，以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　一般情況

　　17例病人中15例均按治療計(jì)劃完成，乳糜漏液＜50ml/d時(shí)拔管，平均拔管時(shí)間為10．9d。其余2例病人乳糜漏液1000ml/d持續(xù)1周以上，改為手術(shù)治療而治愈。17例病人對(duì)短肽型EN制劑均有良好的耐受性，未發(fā)生與EN支持相關(guān)性并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、腹瀉和胃食管反流等。2例手術(shù)治療的病人，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷有良好的耐受性，無感染及切口愈合延遲。

　　生化指標(biāo)

　　15例病人經(jīng)14d的短肽EN制劑營養(yǎng)支持治療后，TP、PA、Hb與治療前比明顯提高(P＜0．05)，G明顯下降(P＜0．05)，見表1。

　　3討論

　　手術(shù)病人由于創(chuàng)傷應(yīng)激、禁食、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝異常，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良將導(dǎo)致病人細(xì)胞、器官生理功能、生存率及對(duì)治療的耐受性下降。營養(yǎng)支持可改善病人的負(fù)氮平衡，維持細(xì)胞代謝，參與機(jī)體免疫、生理功能的調(diào)控，加速組織修復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。

　　乳糜胸的保守治療一方面可作為實(shí)驗(yàn)性治療，通過限制脂肪的攝入以減少乳糜液的生成，促進(jìn)胸導(dǎo)管的愈合;另一方面通過改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，為進(jìn)一步手術(shù)治療作必要的準(zhǔn)備。目前，保守治療仍以傳統(tǒng)的方法為主，如禁食加PN支持3～7d后給予高蛋白、高熱量、低脂肪膳食。

　　在臨床實(shí)踐中存在以下缺點(diǎn):

　?、俳臣覲N可加重腸道功能障礙;

　　②病人在高應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道功能難以耐受高蛋白、高熱量、低脂肪膳食;

　　③膳食中脂肪的質(zhì)和量缺乏有效地控制手段;

　?、芤坏┍Ｊ刂委煙o效，勢(shì)必造成機(jī)體營養(yǎng)、代謝和免疫功能的障礙，增加手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)乳糜胸病人在早期應(yīng)用短肽型EN制劑作為保守治療的主要措施，與傳統(tǒng)方法相比有更好的耐受性和可操作性。危重癥病人對(duì)短肽型EN制劑中的二肽、三肽有很好的耐受性，可通過腸黏膜直接吸收，為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物。所含的Gln直接為腸道提供能量，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下，腸黏膜快速生長和分化細(xì)胞的條件必需氨基酸能誘導(dǎo)熱休克蛋白(heatshockprotein，HSP)的產(chǎn)生，提高細(xì)胞的應(yīng)激能力，有重要的免疫調(diào)節(jié)和促進(jìn)腸道復(fù)蘇的功效。MCT通過門靜脈吸收，快速供能，不參與乳糜液的形成，有利于胸導(dǎo)管的自愈。病人應(yīng)激狀態(tài)和營養(yǎng)的改善，為進(jìn)一步的手術(shù)治療作必要的準(zhǔn)備。

　　本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，17例病人對(duì)短肽型EN制劑有良好的耐受性，無EN支持相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。17例病人中15例均按治療計(jì)劃完成，乳糜漏液＜50ml/d時(shí)拔管，平均拔管時(shí)間為10．9d。經(jīng)過14d的保守治療后，TP、ALB、PA、Hb與治療前比明顯提高，提示病人的營養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn);球蛋白較治療前下降，表明病人的應(yīng)激狀態(tài)改善。其余2例病人乳糜漏液1000ml/d持續(xù)1周以上，改為手術(shù)治療后治愈，且對(duì)手術(shù)有良好的耐受性，無感染和延遲切口愈合。

　　應(yīng)用短肽型EN制劑作為乳糜胸保守治療的主要措施，在乳糜胸病人腸道復(fù)蘇、胃腸耐受性、營養(yǎng)狀態(tài)的改善、脂肪控制等方面，是傳統(tǒng)的保守治療方法不可比擬的。同時(shí)，也可避免病人二次手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短住院日、降低費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

　　重型顱腦損傷病人的主要并發(fā)癥和病死原因是肺部感染。重型顱腦外傷后病人常持續(xù)昏迷，可出現(xiàn)痰液增多，但缺少咳嗽及自主體位引流。應(yīng)用甘露醇脫水后導(dǎo)致痰液黏稠，使肺部氧交換障礙，加重腦水腫。顱內(nèi)高壓又可引起神經(jīng)源性肺水腫，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致呼吸功能紊亂，造成惡性循環(huán)。現(xiàn)已有研究證實(shí)，腸源性感染可導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)，誘發(fā)肺部感染。本研究也證實(shí)，EN組病人肺部感染的發(fā)生率明顯低于PN組，一方面是因?yàn)镋N可以維持腸道黏膜的完整性，改善腸道屏障功能，防止菌群易位，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少腸源性肺部感染的發(fā)生;另一方面與EN給予方式有關(guān)。我們采用營養(yǎng)輸液泵控制輸注速度，起始速度較慢，待病人胃腸道能完全適應(yīng)后，逐漸增加速度，采取24h勻速輸注。改變病人體位，常規(guī)抬高床頭，鼻胃管置入深度在60cm以上，減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。若病人胃腸蠕動(dòng)功能差，適當(dāng)給予胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加病人的耐受性，盡可能減少嘔吐腹脹的發(fā)生，從而降低誤吸性肺炎的發(fā)生率。

　　總之，EN支持可以改善重型顱腦損傷病人的營養(yǎng)指標(biāo)，減少肺部感染發(fā)生率。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于重型顱腦損傷病人及早給予EN治療，對(duì)改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道功能，增加胃腸道血供，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，促進(jìn)病人康復(fù)起著積極的作用。

　　胸腔積液診療全攻略

　　胸腔積液是指任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過度的液體稱胸腔積液。

　　分類

　　>性質(zhì)分類

　　漏出液、滲出液、膿胸、血胸、乳糜胸。

　　>病因分類

　　肺梗死、血管瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血癥、肝腎病綜合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水腫、放射反應(yīng)；創(chuàng)傷性：胸部手術(shù)后、胸部外傷。

　　以下主要從呼吸相關(guān)的胸腔積液進(jìn)行討論

　　胸水的發(fā)生機(jī)制

　　健康人的胸膜腔壁層與臟層胸膜之間存在著一個(gè)潛在的腔隙，其中含有少量潤滑液，大約30——50ml.過去認(rèn)為每天有數(shù)升胸腔積液循環(huán)于胸腔。近年研究證實(shí)，在正常情況下每天產(chǎn)生100-200ml胸液。

　　胸腔積液形成的主要原因

　　胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)引流障礙：壁層胸膜小孔被堵塞，縱膈淋巴結(jié)受壓或淋巴管栓塞，以上兩者同時(shí)存在。

　　臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常伴結(jié)核中毒癥狀；肺癌轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于中年以上患者，其它癥狀不典型；感染性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：心力衰竭癥狀、低蛋白的表現(xiàn)。

　　也可根據(jù)積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液<300ml,可無癥狀；中等量或大量時(shí)呼吸困難明顯，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫消失，積液叩診實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消失，縱隔移向健側(cè)；大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，心臟呼吸困難更加明顯。

　　胸水的常規(guī)檢查

　　包括胸水外觀、胸水的PH、胸水細(xì)胞

　　>胸水生化

　　蛋白質(zhì)、類脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶（ADA）

　　>免疫學(xué)檢查

　　結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高；尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90%,且以T4（CD+4）為主；惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑，其對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低，示惡性胸腔積液患者胸腔內(nèi)局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。

　　>與腫瘤分子靶向治療有關(guān)的檢查

　　胸水游離DANA進(jìn)行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突變檢查；胸水中的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行免疫組織化學(xué)ALK的D5F3檢查；用比較基因組雜交技術(shù)（FISH）進(jìn)行ALK/ROSI/C-MET融合突變的檢查。

　　>胸膜活檢

　　經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助；擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)；膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活檢，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。

　　若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤可能廣泛浸潤，

　　目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不準(zhǔn)的情況下，進(jìn)行CT檢查。

　　已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對(duì)不同的情況進(jìn)行治療

　　少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張；可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，阻止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持續(xù)引流。

　　>結(jié)核性胸腔積液的糖皮質(zhì)激素的使用

　　可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥；但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)癥。

　　>膿胸

　　指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀渾濁，具有膿樣特征的胸腔滲出液；細(xì)菌是膿胸的最常見病原體；大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)；少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌所致。

　　>惡性胸腔積液

　　以滲出性胸膜炎最為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液；腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液；偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。

　　>肺癌胸腔積液

　　全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療；在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。

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