如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

　　如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎？需從臨床癥狀、體征和輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查）三方面入手。

　　從臨床表現(xiàn)上

　　大多數(shù)患兒病前2周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史，而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1，2，3，4，9]，在每個(gè)患兒只有5～6分鐘的就診時(shí)間里，多不能引起醫(yī)師的注意。

　　所以，對(duì)于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來(lái)診的患兒，在診斷消化系統(tǒng)疾病并對(duì)癥處理治療無(wú)效者，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時(shí)，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。

　　從查體上

　　因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快，就診時(shí)體征可能不明顯，然后病情可突然加重，體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變，重點(diǎn)查體在肺部、肝臟及心臟的體征上，并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。

　　梁中信[5]曾報(bào)道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎，經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重，查體雙肺滿布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼，CRT4～5s，考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后，病情再次加重，出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開(kāi)始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。

　　4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒，經(jīng)過(guò)醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊、心音低鈍等體征，便對(duì)癲癇診斷提出懷疑，于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]。可見(jiàn)認(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性。

　　從輔助檢查上

　　心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，限制了其臨床運(yùn)用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報(bào)道中總結(jié)，該病例未能正確評(píng)估治療過(guò)程中心功能的變化，致未能及時(shí)行心電圖及心臟彩超檢查，導(dǎo)致誤診誤治，所以，必要時(shí)完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最高，但特異性低，所以有較高的陰性預(yù)測(cè)值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物,但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而AST、BNP水平過(guò)高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[6，7]

　　胸片：心影增大。

　　心臟彩超檢查：左心室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn)，其中，左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[8]

　　心電圖檢查：ST-T段弓背向上抬高，心機(jī)缺血表現(xiàn)[5]；期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等，并且，有學(xué)者認(rèn)為，心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早[10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣，一般無(wú)急性心肌梗死時(shí)的鏡面效應(yīng)[4]，無(wú)急性心肌梗死時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變[11]。

　　暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，相輔相成。

　　小兒病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎的患者有什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病毒性心肌炎的發(fā)病率是非常高的，病毒性心肌炎疾病病情嚴(yán)重的患者，可能會(huì)導(dǎo)致患者失去生命，在接受治療之前，對(duì)于疾病的診斷是非常重要的，了解疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能夠確診疾病，進(jìn)行針對(duì)性的治療，那么下面我們就來(lái)看看詳細(xì)的介紹吧。

　　病毒性心肌炎有哪些診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)有病毒感染證據(jù)，如上呼吸道感染，腸瀉等，感染后數(shù)日、當(dāng)日或1～3周內(nèi)出現(xiàn)心臟受損，體液中病毒抗體滴度升高4倍或igm>1：32或分離出柯薩奇病毒。

　　(2)有心肌損傷表現(xiàn)，具備以下任一項(xiàng)：

　?、傩呐K擴(kuò)大。

　?、谛牧λソ摺?/p>

　?、坌穆墒С＃侯l發(fā)或多源性室早;房早二聯(lián)律;房速、房顫或房撲;陣發(fā)性室速;竇房阻滯;一、二度房室傳導(dǎo)阻滯;阿一斯發(fā)作;嚴(yán)重竇緩(≤40次/分);病竇綜合征及其他有損傷意義的心律失常。

　　④心電圖表現(xiàn)之一：st段水平壓低≥o.05mv;st段抬高>0.1mv或倒置>0.3mv;q-t間期延長(zhǎng)。

　?、莩霈F(xiàn)心包摩擦音。

　　⑥出現(xiàn)病理性雜音。

　?、邿o(wú)其他原因可解釋的心肌酶升高。

　　(3)排除其他心肌病等器質(zhì)性心臟病。

　　病毒性心肌炎是兒科常見(jiàn)的心血管疾病，臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖及有關(guān)心肌生物標(biāo)記物，人們普遍對(duì)心肌生物標(biāo)記物的意義有種霧里看花的感覺(jué)，尤其對(duì)一些新的指標(biāo)不太了解，為此對(duì)有關(guān)指標(biāo)作一整理供參考。

　　傳統(tǒng)的心肌酶譜指標(biāo)為，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)，因組織特異性較差，逐漸被臨床淘汰，目前有許多新的診斷標(biāo)記物，其特異性和敏感性增高。

　　一、心肌酶

　　1.肌酸激酶(CK)同功酶：

　　肌酸激酶(CK)又稱磷酸肌酸激酶，CK具有CK-MM、CK-MB、CK-BB、CK-Mi4種同功酶。CK-MM同功酶主要分布于骨骼肌，心肌同時(shí)包含CK-MM、CK-BM兩種，CK-BB分布于大腦；而CK-Mi分布于線粒體；

　　正常人血清中CK-MB含量很少，心肌細(xì)胞受損時(shí)血清中CK-MB迅速升高，9—30h可達(dá)到峰值，48—72h恢復(fù)正常。但由于病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異較大，對(duì)輕癥患兒或晚程患兒CK-MB升高不明顯，因骨骼肌有少量CK-MB，劇烈運(yùn)動(dòng)后CK-MB也可升高，故易引起誤診；

　　2.糖原磷酸酸化酶(GP)同功酶：

　　糖原磷酸酸化酶同功酶(GP)，具有GPBB、GPMM、GPLL3種同功酶，其中GPBB主要存在于心肌組織，心肌損傷GPBB迅速入血，急性心梗胸痛發(fā)作1—2h內(nèi)血清中GPBB明顯升高，6—8h達(dá)高峰，24h—48h恢復(fù)正常，對(duì)急性心肌損傷早期診斷優(yōu)于CK-MB。

　　二、心肌蛋白

　　1.肌紅蛋白(Mb)

　　分布于心肌和骨骼肌，心肌細(xì)胞受損2—3h，細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白迅速入血，4—8h達(dá)高峰，可早期反應(yīng)心肌損傷，持續(xù)時(shí)間短，一般24h即恢復(fù)正常，故僅作早期輔助診斷，如果骨骼肌損傷、慢性腎功能不全也可明顯升高。

　　2.肌鈣蛋白(cTn)包括cTnI、cTnT、cTnC三種亞型，其中cTnI、cTnT心肌特異性最高，為公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)記物，在心肌梗塞、病毒性心肌炎中有診斷價(jià)值。某些肺部疾病、骨骼肌損傷、腎功能衰竭時(shí)外周cTnT也會(huì)升高，故cTnI特異性高于cTnT，但cTnT血清中時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。

　　3.心臟型脂肪結(jié)合蛋白(FABP)，具有多種亞型，富含于心臟中的亞型為心臟型(hFABP)具高度特異性，心肌受損30min—2h，血清中濃度迅速上升，6—8h達(dá)高峰，24—30h恢復(fù)。相對(duì)Mb而言，hFABP是一種更好急心梗、病毒性心肌炎早期標(biāo)記物。

　　三、心臟神經(jīng)激素：

　　1.B型利鈉肽(NP)和N末端B型利鈉肽原：

　　有A型利鈉肽(ANP)、B型利鈉肽(BNP)和C型利鈉肽(CNP)，ANP主要來(lái)自于心房細(xì)胞、BNP主要來(lái)自于心室細(xì)胞、CNP主要來(lái)自于血管內(nèi)皮細(xì)胞。BNP用于小兒心力衰竭及預(yù)后，濃度越高心衰越嚴(yán)重。

　　2.和鈉肽：

　　為抗利尿激素C末端部分肽段，在抗利尿激素成熟、轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)加工中具有作用。近年發(fā)現(xiàn)，血漿中和鈉肽越高心梗、及心衰預(yù)后越差。在ST段抬高的急性心梗者中，和鈉肽水平升高早于cTnI、cTnT，對(duì)心力衰竭預(yù)后判斷優(yōu)于BNP。

　　四、抗心肌抗體(AHA)：

　　目前病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病中研究較多的4種，包括抗心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)膜ADP/ATP載體蛋白抗體(抗ANT抗體)、抗β1-腎上腺素能受體抗體(抗β1抗體)、抗M2-膽堿能受體抗體(抗M2抗體)、抗肌球蛋白重鏈抗體(抗MHC抗體)，ANT主要轉(zhuǎn)運(yùn)ATP、ADP，為細(xì)胞供能，發(fā)現(xiàn)心肌炎早期，cTnI陽(yáng)性率下降，隨病程延長(zhǎng)，陽(yáng)性率下降，而AHA陽(yáng)性率逐漸升高，有助病毒性心肌炎診斷，并對(duì)預(yù)后與進(jìn)程有意義。

　　五、心肌特異性microRNA

　　正常情況在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞一旦損傷，可作為病毒性心肌炎診斷標(biāo)記物。

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