4步搞定不明原因胸腔積液診斷！

　　第一步：回歸病史，綜合判斷

　　1、結(jié)合病人具體情況，考慮到底是常見病的特殊表現(xiàn)，還是少見病因。詳細(xì)追問(wèn)病史，過(guò)去的診療經(jīng)過(guò)。

　　2、再考慮是否一定要明確胸腔積液原因，若是預(yù)期壽命不長(zhǎng)的惡性腫瘤，則診斷明確意義不大。不明原因胸腔積液最常見的可治療病因是結(jié)核,有指征的病人可以經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，無(wú)需明確病因。

　　第二步：對(duì)獲得的胸腔積液進(jìn)行分析

　　1、對(duì)胸腔積液外觀進(jìn)行判斷

　?。?）淡黃提示漏出液，部分為滲出液；

　　（2）血性提示腫瘤、結(jié)核或肺栓塞；

　?。?）白色乳樣提示乳糜胸或膽固醇積液；

　?。?）棕色提示慢性血胸和阿米巴肝膿腫；

　?。?）黑色提示曲菌??；

　?。?）黃綠色提示類風(fēng)濕性胸膜炎；

　　（7）膿性提示膿胸；

　?。?）粘稠提示胸膜間皮瘤；

　?。?）碎屑提示類風(fēng)濕性胸膜炎；

　　（10）混濁提示炎癥性或脂性積液；

　?。?1）惡臭提示厭氧菌膿胸；

　?。?2）氨味提示尿胸。

　　2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏出液和滲出液。

　　3、漏出液

　?。?）考慮以下疾?。撼溲孕牧λソ摺⒏斡不c肝性胸腔積液、腎病綜合征、腹膜透析、低蛋白血癥、腎小球腎炎、上腔靜脈阻塞、尿胸等。

　　（2）需要注意的是：①肺栓塞可引起滲出液或漏出液，胸腔積液特點(diǎn)對(duì)診斷肺栓塞無(wú)價(jià)值；②尿胸的胸腔積液常由同側(cè)腎臟阻塞引起，pH降低，胸腔積液/血清肌酐比值增高；③腹膜透析引起的胸腔積液分析細(xì)胞和生化特征與透析液相同。

　　4、滲出液

　　1、考慮以下疾?。悍伟?、肺炎、結(jié)核、肺結(jié)核、真菌感染、結(jié)締組織病累及胸膜、惡性間皮瘤等。

　　2、需要注意的是：①胸腔積液中中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)常提示炎癥，淋巴細(xì)胞超過(guò)50%提示惡性腫瘤和結(jié)核可能；②大部分結(jié)核胸腔積液間皮細(xì)胞少于1%；③懷疑惡性不確定時(shí)，重復(fù)三次以上細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率顯著提高。

　　第三步：其它可選擇的檢查

　　1、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢：結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%。

　　2、內(nèi)科胸腔鏡：不需全麻和單肺通氣，自主呼吸下進(jìn)行，診斷率高。

　　3、纖維支氣管鏡：在無(wú)胸腔鏡條件時(shí)使用。

　　第四步：可引起不明原因胸腔積液的疾病

　　1、結(jié)核

　　如胸腔積液為滲出液、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者可考慮進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，但最好經(jīng)胸膜活檢確診。

　　2、惡性胸腔積液

　　約90%~95%的惡性胸腔積液為滲出液，常為大量（超過(guò)500ml），淋巴細(xì)胞占50%以上。常需重復(fù)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診。

　　3、肺栓塞

　　約一半的肺栓塞合并胸腔積液，常位于血栓側(cè)。常為滲出液，若伴有肺梗死則為血性。優(yōu)勢(shì)細(xì)胞常發(fā)生變化，急性期以中性粒為主，后續(xù)以淋巴細(xì)胞為主。

　　4、真菌感染

　　曲霉菌可引起胸腔積液。胸腔積液常以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查和PPD陰性。對(duì)血液和胸腔積液進(jìn)行真菌抗原檢測(cè)和培養(yǎng)、胸膜活檢常具有診斷價(jià)值。

　　5、其它少見病因

　　心臟損傷后綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征、腹腔疾病、非特異性胸膜、黃甲綜合征等。常需結(jié)合原發(fā)疾病病史確診。

　　約15%~20%的胸腔積液無(wú)明確診斷,但我們至少需確定所有必需的檢查已完成，所有少見的病因也都已進(jìn)行鑒別。

　　胸腔積液的定位以及測(cè)量方法

　　現(xiàn)在超聲診斷是一種比較先進(jìn)的影像技術(shù)，成為普及的重要輔助檢查手段，它具有無(wú)輻射、可重復(fù)性、易于床旁、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，為臨床醫(yī)師所廣泛采用。超聲對(duì)胸腔積液的診斷具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、能客觀地估計(jì)胸腔積液深度、積液量，協(xié)助穿刺定位，特別是對(duì)多房包裹性積液穿刺抽液具有其他輔助檢查無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。它能準(zhǔn)確定位，引導(dǎo)醫(yī)師穿刺做實(shí)驗(yàn)室檢查和治療?；颊咦弧⑹直ь^、超聲探頭在胸腔積液側(cè)肋間隙腋后線、肩胛線采用十字交叉定位，能準(zhǔn)確顯示進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度。此外對(duì)周圍型肺癌，在CDFI引導(dǎo)下穿刺做病理檢查，能避開血管、肺泡組織，預(yù)防血胸、氣胸的發(fā)生,現(xiàn)在超聲診斷是一種比較先進(jìn)的影像技術(shù)，成為普及的重要輔助檢查手段，它具有無(wú)輻射、可重復(fù)性、易于床旁、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，為臨床醫(yī)師所廣泛采用。

　　正常情況下胸膜腔內(nèi)只有微量的液體起潤(rùn)滑作用。液體是由壁層胸膜產(chǎn)生，經(jīng)過(guò)胸膜腔，被臟層胸膜吸收，其內(nèi)的蛋白質(zhì)成分由淋巴管吸收。正常狀態(tài)下其產(chǎn)生與吸收呈平衡狀態(tài)。任何病理原因干擾了這種動(dòng)態(tài)平衡均可發(fā)生胸腔積液。臨床上常見的原因有胸膜炎、胸膜腫瘤及腫瘤侵犯胸膜等。為明確胸水產(chǎn)生的原因及選擇治療方法，臨床醫(yī)師往往需要在超聲胸水定位后進(jìn)行胸腔穿刺。超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關(guān)鍵。作者在工作中積累了如下經(jīng)驗(yàn)，供臨床醫(yī)師及超聲工作者參考。

　　正常人胸膜腔內(nèi)含一薄層漿液（3～15ml），以保持接觸面之潤(rùn)滑。由于各種原因胸膜腔內(nèi)液體積聚時(shí)兩層胸膜分離稱之胸腔積液（簡(jiǎn)稱胸液）。

　　胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)：

　　1.滲出液（漿液性和血性）見于

　　①感染性疾?。盒啬ぱ祝ńY(jié)核病、各類肺感染）、膈下炎癥；

　?、趷盒阅[瘤、胸膜間皮瘤；

　　③肺梗死；

　?、芷渌猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸；

　　2.漏出液常見于

　　①充血性心力衰竭、上腔靜脈受阻、縮窄性心包炎；

　?、诘偷鞍籽Y：肝硬化、腎病綜合癥；

　　③其他：腹膜透析、粘液性水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)等。

　　3.膿胸見于

　?、俜谓Y(jié)核、各類肺感染；

　?、谄渌和鈧⑹彻墀?、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染

　　4.血胸見于

　?、俜谓Y(jié)核；

　　②惡性腫瘤、血管瘤破裂；

　?、鄯喂Ｋ佬?；

　?、芷渌和鈧庑兀ò樾啬ふ尺B帶撕裂）。

　　5.乳糜胸見于

　?、傩貙?dǎo)管受阻；

　?、谄渌和鈧滦貙?dǎo)管破裂、絲蟲病等。

　?。?、直接肋間掃查

　　高頻探頭直接胸壁掃查可以檢測(cè)出微量的胸腔積液。當(dāng)胸腔積液量大時(shí)?？梢赃x用凸陣或扇掃探頭進(jìn)行深部掃查，但胸膜腔表淺位置最好用高頻探頭檢查。大多數(shù)胸腔積液為無(wú)回聲，很容易辨認(rèn)，表現(xiàn)為壁層胸膜與臟層胸膜間的透聲區(qū)。壁層胸膜通過(guò)其位于肋骨深方約１ｃｍ的位置辨認(rèn)，臟層胸膜則隨病人的呼吸隨肺組織移動(dòng)。胸水量的估測(cè)：測(cè)量肺表面與胸壁之間的最大垂直距離可估計(jì)胸水量。

　　病人取端坐位，沿腋后線9——11肋間掃查，有時(shí)沿腋中線

　　超聲檢查可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

　　1超聲定位技術(shù)要點(diǎn)

　　體位：要求超聲胸水定位時(shí)患者的體位與胸腔穿刺時(shí)體位相同。

　　確定胸水范圍：確定穿刺點(diǎn)前首先測(cè)量胸水的范圍。用橫線標(biāo)出胸水的上下界，用縱線標(biāo)出其前后界，并測(cè)量胸水的最大深度。

　　測(cè)量胸壁厚度：工作中要測(cè)量穿刺點(diǎn)胸壁的厚度，對(duì)胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要。

　　探測(cè)胸水濃稠度：超聲檢查中要仔細(xì)觀察積液的透聲性，為臨床提供積液是粘稠液體還是稀薄液體的信息。

　　確定穿刺點(diǎn)的位置：在確定穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)取無(wú)回聲液體的較低位置，并且該點(diǎn)的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時(shí)要避開肋骨。確定好穿刺點(diǎn)后，用龍膽紫標(biāo)記。

　　確定進(jìn)針?lè)较颍簶?biāo)記穿刺點(diǎn)后，在報(bào)告單中要詳細(xì)說(shuō)明穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较?，由穿剌點(diǎn)進(jìn)針后是向上、向下或者垂直進(jìn)針。

　　首先：1:具體情況必須具體對(duì)待,不是穿刺都選擇位置低點(diǎn)位置最好，分隔多的，位置低點(diǎn)比較好，沒(méi)有分隔的，最好的位置是水最深的位置。

　　2：找定位不是滿后背瞎劃拉，一定要一個(gè)肋間一個(gè)肋間的找，

　　3：也不是說(shuō)超聲測(cè)量距離體表1.5cm就一定是1.5cm，那要根據(jù)你探頭用了多大的壓力，

　　4：超聲明確胸水的范圍？唉，難描述啊。還好有CT這個(gè)東西。

　　5：既然要超聲定位，定哪里就要根據(jù)圖像來(lái)定，沒(méi)有機(jī)械的規(guī)定。

　　超聲檢查診斷具有“四定”優(yōu)越性。

　　一定位：能夠正確選擇穿刺點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较?、距體表深度，減少了抽液穿刺的盲目性，具有準(zhǔn)確可靠、易重復(fù)、安全實(shí)用易接受、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。有超聲定位指導(dǎo)，一次穿刺成功率高，尤其對(duì)胸腔積液多次反復(fù)抽液定位者。

　　二定性：在B超定位的同時(shí)還可提示給臨床比如粘稠度、是否分隔、胸膜厚度、積液形態(tài)，是否包裹、能否抽取積液及胸液掩蓋的腫塊等有實(shí)用價(jià)值的資料。如炎性滲出液為一致性無(wú)回聲；血性滲出液為無(wú)回聲內(nèi)稀少光點(diǎn)；膿性滲出液為無(wú)回聲內(nèi)漂浮點(diǎn)狀或絮狀物；血液為一致性無(wú)回聲或強(qiáng)回聲（血塊）；漏出液一般為一致性無(wú)回聲。

　　三定量：積液量的多少?zèng)Q定是否抽液，無(wú)回聲區(qū)前后經(jīng)小于0.5cm，建議臨床不抽液；積液量的多少動(dòng)態(tài)反映病情轉(zhuǎn)歸。

　　四定關(guān)系：能夠直觀反映積液周圍關(guān)系，病灶方位、大小，避開大血管神經(jīng)及重要臟器、皮膚斑痕處選穿刺點(diǎn)進(jìn)針；能夠動(dòng)態(tài)顯示積液是否壓迫周圍臟器，是否影響肺體積，還可觀察縱隔移位情況等等。

　　結(jié)核性：無(wú)回聲暗區(qū)較清澈，其內(nèi)大多可見到彎曲或呈帶狀或線狀較強(qiáng)回聲，較寬的一端豁附于胸膜上，較細(xì)的一端在胸水中浮動(dòng)。病程較長(zhǎng)時(shí)可伴有胸膜增厚聲像。青年患者，單側(cè)胸腔積液，大量積液時(shí)見肺組織受壓，心臟縱隔向健側(cè)移位，肝膈下移。少量積液時(shí)僅于肋隔角處見少量液性暗區(qū)，其后為肺的強(qiáng)回聲。超聲發(fā)現(xiàn)以上聲像圖特點(diǎn)則可提示結(jié)核性積液可能性較大。

　　縱膈積液的液性暗區(qū)分布在以縱隔為中心的周圍，而囊腫只覆蓋心前區(qū)，多數(shù)不隨體位改變而移動(dòng)。

　　膿腫主要表現(xiàn)為：較大膿性積液時(shí)，胸水呈混濁粘稠狀，透聲差，在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在不均勻光點(diǎn)、光斑漂浮的回聲，側(cè)動(dòng)身體后，其漂浮現(xiàn)象更為明顯。膿胸液體稠厚者，當(dāng)患者靜息片刻后，可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，多次改變體位分層現(xiàn)象可消失。坐位橫切面上，上部切面的聲像圖呈無(wú)回聲區(qū)，逐漸向下部，切面中回聲也從微弱回聲到低回聲，最后有的可達(dá)中等回聲?？v切面聲像圖，則可見液平面以上多為無(wú)回聲區(qū)，液平面以下呈密集不均勻的低回聲區(qū)。

　　癌性胸腔積液聲像圖表現(xiàn)：原發(fā)性肺癌胸腔積液中可顯示邊緣整齊形態(tài)不規(guī)則較密的回聲團(tuán)，多數(shù)僅發(fā)生于一側(cè)；轉(zhuǎn)移性癌性胸腔積液除大量液性暗區(qū)外多伴有胸膜不同程度增厚，有時(shí)見胸膜向腔內(nèi)突起的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，穿刺液多為血性胸水，多數(shù)積液量為進(jìn)行性增加，暗區(qū)內(nèi)有漂浮的低回聲光點(diǎn)。

　　漏出性胸腔積液聲像圖表現(xiàn)：胸腔內(nèi)大量的清澈的液性暗區(qū)，胸膜沒(méi)有明顯的改變，其中肝源性胸水多伴有肝硬化和腹水聲像；而腎性或低蛋白血癥所致胸水多伴有腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)不清聲像圖或化驗(yàn)有低蛋白血癥表現(xiàn)和相關(guān)的病史，較易鑒別。特點(diǎn)是：與其它原因引起的胸腔積液相比，積液量偏少，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)透聲好，清晰，多位雙側(cè)，積聚于肺底。

　　急性左心衰胸腔積液的特點(diǎn)是：雙側(cè)大量胸腔積液，清澈無(wú)雜亂回聲，伴有左心衰的典型病史及聲像圖表現(xiàn)，如左室、左房偏大等，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療后短期內(nèi)可減少或消失。

　　血?dú)庑胤e液因傷情不同而有不同聲像圖表現(xiàn)，多數(shù)呈由下而上增多液性暗區(qū)，液性暗區(qū)分布在患側(cè)胸膜下部，上部呈強(qiáng)烈的氣體回聲，也可見胸腔積液伴肺不張，肺組織壓縮聲像，結(jié)合明顯外傷史及傷口等臨床表現(xiàn)較易診斷。

　　一、正確的檢查方法及體位：

　　患者坐在床上，背對(duì)醫(yī)生，頭略低，向前略彎腰，保持不動(dòng)；

　　探查時(shí)探頭與肋間平行。

　　二、超聲探查內(nèi)容：

　　首先解剖定位，包括線（肩胛線、腋前線、腋中線、腋后線等），積液自第幾肋間至第幾肋間。

　　其次測(cè)量液性暗區(qū)最大深度（前后徑），距皮膚深度，安全垂直進(jìn)針深度，胸膜厚度。

　　最后，胸腔積液性質(zhì)，是否有分隔、絮狀回聲等。

　　1：需要描述下積液量從第幾肋間開始，說(shuō)明積液量的范圍。

　　2：我們一般量的距離是屏幕的上下距離，也就是探頭方向深度，體現(xiàn)了胸腔積液的前后徑。

　　3：如呈三角形液體時(shí)，不測(cè)量最深部?？煽v切，測(cè)量膈肌到壁層胸膜的距離。

　　三、臨床醫(yī)生關(guān)心什么？

　　1.是否有積液，積液量多少，能否穿刺，定位。

　　2.治療后療效評(píng)估

　　四、臨床反饋的常見問(wèn)題：

　　1.定位處穿刺，卻抽不到積液。

　　2.兩次檢查結(jié)果，差距較大

　　3.抽液前后，深度不降反升

　　五、總結(jié)：

　　1.大家首先要統(tǒng)一共識(shí)，統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，不要固執(zhí)己見，從科室集體出發(fā)。

　　2.多次檢查的胸水患者，應(yīng)多看以前結(jié)果對(duì)比。明顯有不同時(shí)，最好把本次情況具體描述清楚，比如你的觀點(diǎn)，與上次不同的原因。

　　3.與臨床溝通很是重要，臨床醫(yī)生很多人并不太懂超聲，需要超聲醫(yī)生描述的非常細(xì)致才能看理解。

　　由于肺部情況多變，聲像圖多樣復(fù)雜。不可能所有圖像均與典型病例類似。因此需要靈活掌握。尤其是報(bào)告應(yīng)充分從臨床角度出發(fā)。該描述清楚的就描述清楚。

　　如雖然積液深度較深，但范圍小?？芍苯釉趫?bào)告上描述“因積液上下范圍小，不宜定位”或“因肺組織活動(dòng)度大，不宜定位”等，如有必要可加測(cè)上下徑。

　　如有壓縮肺組織漂浮，盡量找能避開肺組織處。如無(wú)法避開，可分別測(cè)量肺組織前方多深，后方多深，能否定位穿刺。不必糾結(jié)是否要包括肺組織。

　　對(duì)于復(fù)查患者，應(yīng)多對(duì)比以往報(bào)告，如需要，可直接描述“較前次積液量減少”等。

　　如何選擇穿刺抽液或置管引流，置管引流的優(yōu)點(diǎn)

　　對(duì)于液體范圍較小，且基礎(chǔ)病變已經(jīng)控制或緩解，液體量不會(huì)增多時(shí)，可以選擇穿刺抽液，不須放置引流管。對(duì)于包裹性積液，由于積液內(nèi)有較多分隔帶，將積液分成多個(gè)小液性區(qū)，置管引流容易造成引流管堵塞，而穿刺抽液較靈活，能將多數(shù)積液抽出。對(duì)于大量的積液，特別是基礎(chǔ)疾病未完全控制，液體量不斷增多，如惡性腫瘤的漿膜腔轉(zhuǎn)移引起惡性胸水，應(yīng)當(dāng)選擇置管引流，可以每天控制引流量，減少反復(fù)穿刺引起的感染機(jī)率。另一方面可以將抗生素直接注入膿腔內(nèi)沖洗及留置。

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