心肌酶增高未必就是心肌炎
心肌炎是由各種感染或其他原因引起的心肌間質炎癥細胞浸潤和鄰近的心肌細胞壞死或變性，導致心功能障礙和其他系統損害的疾病。
而臨床上最常見的是病毒性心肌炎，除少數爆發(fā)性心肌炎為病毒對心肌細胞的直接廣泛破壞，大部分病毒性心肌炎均為病毒血癥致機體免疫系統活化致病，因此發(fā)生心肌炎是遺傳和免疫等多方面因素決定的。
心肌炎發(fā)病率相較肺炎、胃腸炎相比并不高，美國Texas兒童醫(yī)院自1978年~1992年14年間診斷為心肌炎的患者僅33例，同期匹茨堡兒童醫(yī)院為12例，蒙莎娜醫(yī)學中心僅6例。我國香港威爾士親王醫(yī)院兒科1~15歲患兒確診心肌炎每年不超過2例[2]，所以「心肌炎」的診斷結論不能過于輕率給出。
診斷標準
下面我們就來看看心肌炎的診斷標準到底是什么，目前國內心肌炎的診斷標準均是以中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組2000年制定的標準為依據[3]，分為以下幾項：
1.臨床診斷依據
?。?）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征（臨床表現為意識不清，煩躁或嗜睡，食欲不振，面色蒼白或青紫，皮膚花紋，四肢厥冷，大汗淋漓，血壓可下降，心音弱，節(jié)律快，可有奔馬律）。
（2）心臟擴大（胸部正位片心胸比或心臟超聲）。
?。?）心電圖改變（I、II、aVF、V52個或2個以上導聯ST-T段改變持續(xù)4天以上，竇房傳導阻滯，房室傳導阻滯，完全性左或右束支傳導阻滯，早搏成對或手到擒來：心肌炎診治面面觀聯律，非房室結或房室結返引起的心動過速，低電壓及異常Q波）。
手到擒來：心肌炎診治面面觀
心肌炎是指以心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F的疾病。這是一個極具挑戰(zhàn)性的診斷，因為其沒有特殊的臨床表現，且常常會與非炎癥性心肌疾病相混淆。
該疾病本質上是心肌組織的炎癥性疾病，根據心肌活檢、免疫組化和分子學檢測來尋找可能的病因。
盡管心內膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心肌炎的金標準，而且也是目前尋找病因的唯一方法。但其并未廣泛運用，從而導致該病流行病學信息不足，對其自然病程的了解亦不多。
心肌炎的病程可自限，也可復發(fā)或者轉變成慢性病程，它也是目前三分之一擴張型心肌病的主要原因。傳統意義上來說，由于心肌炎的診斷標準（Dallas標準）使得該病檢出率相對較低，且很少引起心力衰竭和心源性猝死。
但目前，高敏免疫組化分子生物手段和心臟MRI等無創(chuàng)性檢查手段的普及，使得醫(yī)師們有更多機會來探討心肌炎。
病因學
在北美和歐洲國家，病毒感染是心肌炎的主要病因。細小病毒B19和HHV6是其中最常見的。自身免疫性心肌炎是另外一種原因，其可能僅有心臟受累或者有伴隨自身免疫性疾病的心臟外臨床表現。包括結節(jié)病、高嗜酸性粒細胞綜合癥、硬皮病、系統性紅斑狼瘡。
臨床表現
心肌炎患者臨床表現差異很大，且并無特異性。多數患者為年輕患者或低危冠脈疾病患者，前驅有上呼吸道感染或者腸道病毒感染，伴或者不伴發(fā)熱、呼吸困難、端坐呼吸、心肌功能或者運動耐量下降或者心衰、胸痛。
冠脈造影常常提示冠脈正常，伴有或者不伴有cTNI/cTNT升高。有時可伴有心律失常，包括暈厥和猝死、亞急性心功能不全、慢性心衰、新出現的心功能不全、或者心源性休克，甚至可引起心包炎。
爆發(fā)性心肌炎發(fā)病前4周內常有病毒感染，伴有明顯心功能不全，血流動力學不穩(wěn)定，但總體上預后較好。
檢查
心電圖表現
心肌炎患者異常心電圖的表現多樣且敏感度較低。包括各種類型的自發(fā)室上性和室性心動過速或者過緩。P-Q段壓低或者復極化異常。除外還可能出現一些其他的征象：ST段弓背向下抬高。P-R壓低，但不常見病理性Q波。也可表現為ST-T正常后出現T波倒置。
超聲心動圖
超聲心動圖可評估形態(tài)學和心室功能，但并無特異性。其可能與擴張性心肌病相似，亦可能存在心包積液和室壁節(jié)段運動異常。爆發(fā)型心肌炎可見左室壁稍增厚，伴有輕度擴張以及重度運動功能減退。
超聲心動圖可用于排除其他非炎癥性疾病引起的心臟功能損害，例如瓣膜性心臟病。除此之外，其可用于隨訪心肌炎患者治療后的收縮功能、心室腔大小、厚度改變情況。
心臟磁共振
心臟磁共振檢查是目前無創(chuàng)無輻射評價心臟結構和功能的檢查手段，結合釓對比劑延遲強化掃描能全面地評價心臟的結構形態(tài)、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。
T2加權像可見水腫心肌組織，釓增強早期可見充血及毛細血管泄露，而晚期可見壞死組織及纖維化。
根據最新ESC指南提出，在行心肌活檢前，CMR可增強對心肌炎的診斷依據。在EMB后未找到病毒感染證據的心肌炎患者，可使用CMR作為隨訪工具，但是在EMB找到病毒感染的證據的心肌炎患者，需再次行EMB以確保病毒清除完全。
心內膜心肌活檢
EMB可以確診心肌炎并提示心肌炎的病因及炎癥類型，這對心肌炎的治療及預后判斷有幫助。如果由經驗豐富的團隊進行心肌活檢，其發(fā)生并發(fā)癥的概率非常低。
可用于鑒別類似心肌炎表現的其他心臟疾?。ㄈ缰滦穆墒СＰ缘挠沂倚募〔?、應激性心肌病、圍產期心肌病等）。
生物標記
1.炎癥指標
在心肌炎患者中，炎癥指標如ESR或者CRP通常不會升高，反而在急性心包炎時才會升高。
2.肌鈣蛋白和BNP
肌鈣蛋白升高并未能區(qū)分缺血性心肌病，正常亦未能排除心肌炎，一些心臟激素如BNP也是這樣。
3.病毒血清學
陽性的血清學證據并不意味著心肌感染，除此之外循環(huán)中親心臟病毒的IgG抗體在未檢出病毒的普通患病人群中也是極高的。
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1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥351.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥18.51.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥32用于低鉀血癥，亦可用于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭等心肌代謝障礙病癥的輔助治療。
健客價： ￥14用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價： ￥31電解質補充藥?？捎糜诘外浹Y、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價： ￥30本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
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健客價： ￥831．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥38本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全； 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎； 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥10用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥36心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥151.心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；2.肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎；3.癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應。
健客價： ￥17本品用于下列疾病的輔助治療： 1、心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動性肝炎。 3、癌癥的綜合治療，能減輕放療，化療引起的某些不良反應。
健客價： ￥14用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥39用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥24益氣養(yǎng)心，安神止悸。用于肝腎不足，氣血虧虛所致的心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、失眠多夢、自汗、盜汗、心煩；病毒性心肌炎、冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價： ￥25.5臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少，多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價： ￥12.5用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥等。
健客價： ￥351.用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；2.亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥26用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價： ￥19臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細胞內感染。（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；對于惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷?。ㄈ鐫裾睿“鍦p少，多次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效）。
健客價： ￥38臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；對惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價： ￥15用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細胞內感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
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