心肌炎的診治有哪些新進(jìn)展？
心肌炎是一種以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)心肌及非缺血性心肌壞死為特征的疾病。其典型的組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但也存在嗜酸性粒細(xì)胞或巨細(xì)胞炎癥。在某些情況下，其發(fā)病機(jī)制還包括冠狀動(dòng)脈血管炎。導(dǎo)致心肌炎的病因?yàn)楦腥拘约膊。畛Ｒ?jiàn)病毒感染；免疫介導(dǎo)的損傷（由病毒感染，外源性因素如吸毒，或自身免疫性疾病等觸發(fā)）；以及毒素。
急性心肌炎的定義為近期發(fā)生的嚴(yán)重癥狀，包括胸痛或呼吸困難等。一些患者的心肌炎是爆發(fā)性的，起病急劇，很快進(jìn)展為心源性休克。近年來(lái)，隨著心臟磁共振（MRI）廣泛用于診斷，以及循環(huán)支持（主要為體外氧合膜，ECMO）應(yīng)用的日益增多，大多數(shù)重癥患者的預(yù)后良好。
診斷
雖然心肌的組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但心肌炎的診斷仍為臨床診斷。心肌組織學(xué)檢查可以確定診斷，在某些情況下還可以明確病因。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)—美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)—歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）指南推薦，出現(xiàn)以下情況應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）：（1）、兩周內(nèi)新發(fā)的心衰同時(shí)心臟大小正常或左室擴(kuò)張伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；或（2）、2周到3個(gè)月內(nèi)新發(fā)的伴有左室增大及新發(fā)室性心律失常、II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)抗心衰藥物治療無(wú)效的亞急性心衰。最近，ESC已經(jīng)提出了疑似心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議對(duì)所有疑似患者應(yīng)考慮EMB。然而，盡管EMB并發(fā)癥的報(bào)告率較低，但考慮到非重癥心肌炎患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，我們?nèi)匀徽J(rèn)為，只有當(dāng)患者病情嚴(yán)重不能改善或懷疑巨細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞性心肌炎（即存在嚴(yán)重的室性心律失?；蚋叨刃呐K傳導(dǎo)阻滯）（圖1）時(shí)才應(yīng)考慮EMB。而對(duì)于病因明確（如自身免疫性疾?。┗虿∏檩p微、很快恢復(fù)的患者（圖1）則不考慮EMB。了解心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制需進(jìn)行包括標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞組織學(xué)、免疫組化及PCR病毒基因組測(cè)定在內(nèi)的樣本分析。
鑒于組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)于急性心肌炎的診斷越來(lái)越不可或缺。當(dāng)前的診斷推薦是在LakeLouise標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合T1加權(quán)成像（相對(duì)強(qiáng)化率）發(fā)現(xiàn)心肌炎癥和心肌充血，T2加權(quán)成像可發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞水腫（水腫率>1.9，T2信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域增加），心肌釓劑增強(qiáng)成像延遲（LGE）則可發(fā)現(xiàn)心肌壞死或心肌纖維化。單獨(dú)的LGE對(duì)于診斷心肌炎的特異性較強(qiáng)，但敏感性不高，2-3個(gè)影像學(xué)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)可以確定診斷。以上三項(xiàng)檢查結(jié)合可將診斷的準(zhǔn)確性提高到85%。近期一項(xiàng)納入了165名心肌炎患者的大型研究顯示，>5個(gè)高于正常范圍的T1成像可以獨(dú)立診斷急性心肌炎，而恢復(fù)期最好由異常的T1（比平均值的正常范圍多兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）或存在LGE來(lái)定義。由于其相對(duì)的安全性，我們認(rèn)為應(yīng)對(duì)疑似心肌炎患者進(jìn)行系統(tǒng)性的MRI檢查（圖1）。由于其MRI表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)周，因此，若疾病的急性階段難以進(jìn)行MRI檢查，可于恢復(fù)期進(jìn)行。已有報(bào)道指出，心肌存在釓劑增強(qiáng)成像延遲是心臟性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此，MRI另一潛在益處是可以預(yù)測(cè)預(yù)后。最后，MRI可用于引導(dǎo)EMB。
心肌炎是“常見(jiàn)病”嗎？
國(guó)內(nèi)對(duì)心肌炎的認(rèn)識(shí)也很晚。在解放初期，對(duì)心肌炎的概念很是模糊。至70年代后期方有了深一層的認(rèn)識(shí)，但從一個(gè)極端走到了另一個(gè)極端，診斷被不斷擴(kuò)大化。至80年代，心肌炎似乎已成了臨床上的“常見(jiàn)病”。正如首都兒研所李家宜教授所指：“有些單位將早搏、乏力、胸痛等癥狀都?xì)w為心肌炎；對(duì)病毒的檢查沒(méi)有資料，即冠以病毒性的病因”。于是“病人”數(shù)目大量增加，造成許多不必要的住院、檢查、治療、休學(xué)和缺勤，除經(jīng)濟(jì)損失無(wú)法估計(jì)外，還引起許多家庭的無(wú)謂驚恐。
近年來(lái)，心肌炎的發(fā)病機(jī)制被逐漸發(fā)現(xiàn)：病毒感染后，免疫系統(tǒng)對(duì)心肌細(xì)胞的破壞為其主要的病理基礎(chǔ)。
柯薩奇b病毒（cb）為心肌炎最常見(jiàn)的致病原，但臨床上除暴發(fā)的心肌炎可能為病毒直接對(duì)心肌細(xì)胞的廣泛破壞所致外，大多病例并非由于病毒的直接損害，而系由免疫系統(tǒng)失常所致。
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1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥351.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià)： ￥18.51.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià)： ￥32用于低鉀血癥，亦可用于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭等心肌代謝障礙病癥的輔助治療。
健客價(jià)： ￥14用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價(jià)： ￥31電解質(zhì)補(bǔ)充藥。可用于低鉀血癥、洋地黃中毒引起的心率失常(主要是室性心率失常)以及心肌炎后遺癥、充血性心力衰竭、心肌梗塞的輔助治療。
健客價(jià)： ￥30本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià)： ￥291、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥831．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià)： ￥38本品用于下列疾病的輔助治療： 1.心血管疾病，如：病毒性心肌炎、慢性心功能不全； 2.肝炎，如：病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎； 3.癌癥的綜合治療：能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià)： ￥10用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥36心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎；癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià)： ￥151.心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全；2.肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎；3.癌癥的綜合治療，能減輕放療、化療等引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià)： ￥17本品用于下列疾病的輔助治療： 1、心血管疾病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2、肝炎，如病毒性肝炎、亞急性肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎。 3、癌癥的綜合治療，能減輕放療，化療引起的某些不良反應(yīng)。
健客價(jià)： ￥14用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥39用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥24益氣養(yǎng)心，安神止悸。用于肝腎不足，氣血虧虛所致的心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、失眠多夢(mèng)、自汗、盜汗、心煩；病毒性心肌炎、冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥25.5臨床可用于輔助治療某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少，多次感染綜合癥及慢性皮膚黏膜真菌病有一定的療效)
健客價(jià)： ￥12.5用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥等。
健客價(jià)： ￥351.用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；2.亦可作為惡性腫瘤的輔助治療劑；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥26用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等）；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板塊減少、多次感染綜合征、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥19臨床可用于用于某些抗生物素難以控制的病毒性感染和或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染。（如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等）；對(duì)于惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病（如濕疹，血小板減少，多次感染綜合癥急慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效）。
健客價(jià)： ￥38臨床可用于輔助治療抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染(如帶狀皰疹,流行性乙型腦炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等)；對(duì)惡性腫瘤可作為輔助治療劑；免疫缺陷病(如濕疹，血小板減少,多次感染綜合癥及慢性皮膚粘膜真菌病有一定的療效)。
健客價(jià)： ￥15用于某些抗生素難以控制的病毒性或霉菌性細(xì)胞內(nèi)感染的輔助治療(如帶狀皰疹、流行性乙型腦炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等)；亦可作為惡性腫瘤的輔助治療；本品可用于濕疹、血小板減少、多次感染綜合癥、慢性皮膚黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客價(jià)： ￥20
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