當(dāng)心！這樣的“感冒”可能是暴發(fā)性心肌炎氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎篩查方案

2017-08-21 來源：海上名醫(yī)、大話精神標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：臨床發(fā)現(xiàn)，大部分的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前半個月內(nèi)都患過不同程度的感冒，以至于很多患者誤以為是感冒誘發(fā)了病毒性心肌炎。其實這個判斷是片面的，確切地說，應(yīng)該是病毒引起了感冒。

　　當(dāng)心！這樣的“感冒”可能是暴發(fā)性心肌炎

　　據(jù)患兒父母介紹，孩子最初只是發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.5℃，他們以為這又是一次普通的病毒性感冒。可沒想到2天后，小孩出現(xiàn)了頭暈、腹痛、暈倒、口吐白沫、嘔吐等癥狀，這才趕到醫(yī)院就診。

　　急診心電圖檢查提示為“心律失常，心源性休克”，此時出現(xiàn)在醫(yī)生腦中的診斷是暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克，這是一種令醫(yī)生極為措手不及的疾病，致死率極高，片刻耽誤不得。

　　醫(yī)護(hù)團(tuán)隊奮力與死神拼搏113小時后，終于將患兒成功搶救回來。

　　暴發(fā)性心肌炎到底是怎樣的一種疾??？

　　為何如此兇險？

　　暴發(fā)性心肌炎是一種防不勝防的疾病，發(fā)病率不高，但病死率卻可高達(dá)95%以上，患者以學(xué)齡前兒童與青壯年為主。這種病進(jìn)展快、惡性程度高，一旦起病，稍有耽誤就兇多吉少。

　　“兇險”是醫(yī)生們對暴發(fā)性心肌炎最大的感觸。朱曉東表示，暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎中的一種，程度輕的病毒性心肌炎大都可以治愈，只要注意休息大都可以恢復(fù)，對身體不會造成太大的影響，而暴發(fā)性心肌炎相當(dāng)于急性重癥心肌炎，會使患者突然之間出現(xiàn)惡性心律失常，誘發(fā)猝死。

　　學(xué)齡前孩子、青壯年更要當(dāng)心

　　朱曉東表示，臨床發(fā)現(xiàn)，大部分的病毒性心肌炎患者在發(fā)病前半個月內(nèi)都患過不同程度的感冒，以至于很多患者誤以為是感冒誘發(fā)了病毒性心肌炎。其實這個判斷是片面的，確切地說，應(yīng)該是病毒引起了感冒。

　　病毒在體內(nèi)大量復(fù)制、繁殖，從而破壞人體的正常組織。如果這種病毒恰好是嗜心病毒，就會不斷地侵蝕人體的心肌細(xì)胞，使其功能受損，誘發(fā)胸痛、胸悶、心慌等心臟不適的癥狀。

　　學(xué)齡前孩子、青壯年是相對容易患病毒性心肌炎的群體。關(guān)鍵是要第一時間就診、第一時間搶救。

　　醫(yī)生提醒大家，感冒、腹瀉后出現(xiàn)胸悶心慌心悸都要高度警惕。同時，感冒、腹瀉時，應(yīng)該盡量多休息，飲食要清淡一些，要保證充足的睡眠。日常生活中注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，注意通風(fēng)，勞逸結(jié)合，少去人多擁擠的地方。這既是預(yù)防感冒的基本原則，也是預(yù)防病毒性心肌炎的有效方法。

　　氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎篩查方案

　　氯氮平是唯一被批準(zhǔn)用于治療難治性精神分裂癥的抗精神病藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練識別和管理藥物潛在的副作用，包括心肌炎。1999年，有15例報道描述了氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎（8000名患者處方了氯氮平，0.19%），他們都是在服藥3周內(nèi)發(fā)生的，其中有5例患者因此死亡。德國，瑞士，瑞典，澳大利亞，加拿大和美國也有類似的報道。澳大利亞最近的報道表明，氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎發(fā)生率介于1.1%-5%之間，美國FDA也對此進(jìn)行了黑盒警告。

　　但在臨床實踐中，缺乏對氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎的監(jiān)測方案。心肌炎的呈現(xiàn)癥狀往往是非特異性的，從發(fā)燒到肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，進(jìn)而到心力衰竭，以及在某些情況下的死亡。

　　調(diào)查研究

　　通過美國社區(qū)精神科醫(yī)師協(xié)會（AACP）的在線Listserv調(diào)查，對社區(qū)精神科醫(yī)生進(jìn)行了三次評估，2015年11月10日，2015年12月8日，2016年8月8日。調(diào)查包括25個問題，其中一個問題涉及處方者是否使用心肌炎篩查方案。在調(diào)查的57份答復(fù)中，所有受訪者都處方過氯氮平，有90%的受訪者剛剛在上個月處方過。只有5名受訪者（9%）表示使用心肌炎篩查方案。

　　氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎是氯氮平罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，盡管發(fā)生率與中性粒細(xì)胞減少類似，但心肌炎卻沒有類似的監(jiān)測方案。我們來自社區(qū)精神科醫(yī)師的數(shù)據(jù)表明，盡管頻繁的處方氯氮平，但沒有用于篩選心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)方案。

　　討論與啟示

　　在我們的臨床實踐中，我們使用Ronaldson等人描述的修改方案，對患者進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險教育，包括合并藥物（如聯(lián)合丙戊酸鈉），增加氯氮平劑量滴定速率，年齡增加等。

　　鑒于心肌炎患者CRP和肌鈣蛋白濃度升高，我們建議獲取這些生物標(biāo)志物的基線水平，并在患者首次服藥6周內(nèi)每周評估CRP和肌鈣蛋白水平。尸檢報告顯示了嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的病理變化，所以說，除了CRP和肌鈣蛋白，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)和百分比可能是另外一種生物標(biāo)志物。

　　必須監(jiān)測生命體征，以評估發(fā)熱，心動過速以及血壓與基線的偏差。與Ronaldson協(xié)議不同，我們常常得不到基線時的超聲心動圖，因為這在臨床實踐中并不是常規(guī)使用的，這在一定程度上也限制了氯氮平的使用。

　　根據(jù)Ronaldson協(xié)議，我們建議，如果肌鈣蛋白是正常上限的兩倍或CRP＞100mg/L，則應(yīng)停用氯氮平。如果持續(xù)存在異常心動過速和感染，肌鈣蛋白或CRP的輕度升高也應(yīng)引起重視，要保證每天進(jìn)行肌鈣蛋白和CRP測量，直到這些指征恢復(fù)正常。

　　氯氮平引起的心肌炎有關(guān)的任何問題都可能需要進(jìn)行心臟病學(xué)會診，因為目前還沒有治療心肌炎的有效方法，除了停止風(fēng)險藥物和其他支持療法。值得注意的是，在發(fā)生心肌炎的氯氮平治療患者中，有8例已經(jīng)成功重新用藥。氯氮平誘導(dǎo)的心肌炎如何監(jiān)測，目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)方案，它應(yīng)被視為臨床醫(yī)生更安全處方氯氮平的工具。

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