心肌炎的診治有哪些新進展？治療心肌炎，名老中醫(yī)麻瑞亭只用這個方

2017-08-15 來源：重癥醫(yī)學、悅讀中醫(yī) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：心肌炎是一種以炎性細胞浸潤心肌及非缺血性心肌壞死為特征的疾病。其典型的組織學表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤，但也存在嗜酸性粒細胞或巨細胞炎癥。

　　心肌炎的診治有哪些新進展？

　　在某些情況下，其發(fā)病機制還包括冠狀動脈血管炎。導致心肌炎的病因為感染性疾病，最常見病毒感染；免疫介導的損傷（由病毒感染，外源性因素如吸毒，或自身免疫性疾病等觸發(fā)）；以及毒素。

　　急性心肌炎的定義為近期發(fā)生的嚴重癥狀，包括胸痛或呼吸困難等。一些患者的心肌炎是爆發(fā)性的，起病急劇，很快進展為心源性休克。近年來，隨著心臟磁共振（MRI）廣泛用于診斷，以及循環(huán)支持（主要為體外氧合膜，ECMO）應用的日益增多，大多數(shù)重癥患者的預后良好。

　　診斷

　　雖然心肌的組織學檢查是診斷心肌炎的金標準，但心肌炎的診斷仍為臨床診斷。心肌組織學檢查可以確定診斷，在某些情況下還可以明確病因。2007年美國心臟協(xié)會—美國心臟病學會—歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南推薦，出現(xiàn)以下情況應進行心內膜心肌活檢（EMB）：（1）、兩周內新發(fā)的心衰同時心臟大小正?；蜃笫覕U張伴血流動力學不穩(wěn)定；或（2）、2周到3個月內新發(fā)的伴有左室增大及新發(fā)室性心律失常、II°或III°心臟傳導阻滯或常規(guī)抗心衰藥物治療無效的亞急性心衰。最近，ESC已經提出了疑似心肌炎的臨床診斷標準，并建議對所有疑似患者應考慮EMB。然而，盡管EMB并發(fā)癥的報告率較低，但考慮到非重癥心肌炎患者的風險/獲益比，我們仍然認為，只有當患者病情嚴重不能改善或懷疑巨細胞或嗜酸細胞性心肌炎（即存在嚴重的室性心律失?；蚋叨刃呐K傳導阻滯）（圖1）時才應考慮EMB。而對于病因明確（如自身免疫性疾?。┗虿∏檩p微、很快恢復的患者（圖1）則不考慮EMB。了解心肌炎的病因及發(fā)病機制需進行包括標準的細胞組織學、免疫組化及PCR病毒基因組測定在內的樣本分析。

　　鑒于組織學檢查是診斷心肌炎的金標準，MRI對于急性心肌炎的診斷越來越不可或缺。當前的診斷推薦是在LakeLouise標準的基礎上結合T1加權成像（相對強化率）發(fā)現(xiàn)心肌炎癥和心肌充血，T2加權成像可發(fā)現(xiàn)心肌細胞水腫（水腫率>1.9，T2信號強度區(qū)域增加），心肌釓劑增強成像延遲（LGE）則可發(fā)現(xiàn)心肌壞死或心肌纖維化。單獨的LGE對于診斷心肌炎的特異性較強，但敏感性不高，2-3個影像學陽性標準可以確定診斷。以上三項檢查結合可將診斷的準確性提高到85%。近期一項納入了165名心肌炎患者的大型研究顯示，>5個高于正常范圍的T1成像可以獨立診斷急性心肌炎，而恢復期最好由異常的T1（比平均值的正常范圍多兩個標準差）或存在LGE來定義。由于其相對的安全性，我們認為應對疑似心肌炎患者進行系統(tǒng)性的MRI檢查（圖1）。由于其MRI表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)周，因此，若疾病的急性階段難以進行MRI檢查，可于恢復期進行。已有報道指出，心肌存在釓劑增強成像延遲是心臟性死亡的獨立預測因子，因此，MRI另一潛在益處是可以預測預后。最后，MRI可用于引導EMB。

　　治療

　　除針對心力衰竭及心律失常的支持性治療外，急性心肌炎沒有特殊的藥物治療。不推薦將抗病毒治療用于病毒性心肌炎。在該病的急性階段病毒被迅速清除，并且對于急性病毒性心肌炎來說，除特殊情況外（如奧司他韋治療流行性感冒），抗病毒治療是無效的。免疫抑制藥物的治療已經經過測試，但結果令人失望。最近一項meta分析顯示，靜脈注射免疫球蛋白對疑似病毒性心肌炎無效。雖然類固醇激素是自身免疫性疾病相關的心肌炎患者治療的基石，但它們可能使病毒性心肌炎患者的預后惡化。最近各種免疫抑制藥物治療巨細胞心肌炎患者成功的案例已有報道，增加了EMB的需求。盡管都是陰性結果，但針對治療的研究仍在繼續(xù)。一項納入了85名患者的隨機、安慰劑對照試驗顯示，免疫抑制劑可明顯改善EMB提示活動性炎癥但無病毒感染依據(jù)患者的癥狀。

　　對于急性心肌炎，支持治療是主要的治療。爆發(fā)性心肌炎管理的最新進展是對難治性心源性休克患者進行循環(huán)支持，ECMO是首選的一線治療方法。盡管為爆發(fā)性心肌炎患者提供循環(huán)支持的時機及標準尚未達成共識，但對于已經給予最全面的藥物治療而心輸出量仍持續(xù)較低的患者應該討論是否給予ECMO支持：醫(yī)生應該明白，腹痛、惡心、嘔吐、乳酸酸中毒加重、肝細胞溶解或急性腎功能衰竭是血流動力學狀態(tài)較差及低心排的表現(xiàn)，患者可能很快死亡。超聲心動圖可以為患者提供無創(chuàng)的血流動力學評估。發(fā)現(xiàn)低心排（大動脈速度時間積分[VTI]低于8-10cm/s）可以提醒醫(yī)生，患者有潛在的循環(huán)支持需求。ECMO的應用與爆發(fā)性心肌炎患者良好的預后相關，其中60-85%的幸存者出院回家。此外，ECMO支持似乎有益于改善爆發(fā)性心肌炎患者遠期的生存質量。單獨使用其他設備的效果似乎低于或不優(yōu)于ECMO（Impella主要是與ECMO聯(lián)合使用），且多為有創(chuàng)治療。

　　總之，心肌炎的診斷是以臨床表現(xiàn)、EMB組織學、免疫學檢查及心臟MRI為基礎，后者在診斷性檢查中的實用性日益增加。對于大多數(shù)重癥患者，治療的主要進展是循環(huán)支持的應用，并與良好的預后相關。

　　治療心肌炎，名老中醫(yī)麻瑞亭只用這個方

　　心肌炎包括各種急、慢性心肌之炎性病變，屬中醫(yī)學“心悸”“心慌”“胸痹”“咳嗽”等范疇，系因脾濕胃逆，中氣不運，心腎不交，致使陽浮于上，陰沉于下而成。治療重在健脾和胃，潛斂浮陽，以達心安神寧之目的。嚴重者出現(xiàn)心衰時，應配合西藥搶救。

　　【脈證機理】

　　肺為心之宅，心為神之舍，所以，心臟疾患與肺之關系至為密切。胃為化氣之源，氣藏于肺；脾為生血之本，心主血脈，血隨氣行。由于內外感傷，致使脾濕肝郁，膽胃上逆，木火刑金，肺熱不斂，心火上炎，虛飄浮動，下不根水，宗氣不固，而致心慌心悸、胸痛氣短，是病心肌炎。

　　肺熱氣逆，故而咳嗽。因咳嗽而致胸痛加劇，故咳聲短促而不揚。氣滯胸膈，脈絡瘀阻，故癥見胸盈氣短，左胸隱痛。君相火炎，故癥見口干舌燥，咽喉不利，頭上汗出。胃氣上逆，故癥見惡心，甚則食而嘔吐。脾濕肝郁，郁生下熱，傳于膀胱，故小便黃赤，澀少不利。肝脾下陷，盤瘀少腹，故癥見少腹脹滿。脾濕肝郁，故大便初干后溏。肝郁化熱，傳于大腸，故而大便干結難下。脾濕肝郁，腎家虛寒，故癥見腰背鈍痛，時而遺精，兩腿酸軟，冷痹轉筋，或見下肢浮腫。上熱下寒，心腎不交，魂神虛飄，故而精神恍惚，虛煩失眠。君相二火虛浮，下不根腎，故脈現(xiàn)浮虛，寸關大，不勻，重者脈現(xiàn)促動或結代，舌苔白滿膩或黃黏膩。

　　【治則】

　　健脾疏肝，平膽和胃，清肺降逆，養(yǎng)血寧神。

　　心肌炎之治療疏肝平膽、清降肺胃至為重要；若唯治其心則效與愿違，事倍功半。

　　【方藥】

　　茯神12g，甘草9g，黃芩炭9g，炒杭芍9g，北沙參12～15g，廣橘紅9g，炒杏仁9g，法半夏9g，廣郁金9g，白茅根15～20g，柏子仁9g，熟地9g，桂圓肉12g，白蔻仁6g，山萸肉15～30g。水煎溫服。

　　茯神、甘草養(yǎng)心寧神，健脾和中；黃芩炭、炒杭芍、熟地平膽疏肝，益血復脈；北沙參、廣郁金、廣橘紅、炒杏仁、法半夏清肺理氣降逆；桂圓肉養(yǎng)心寧神；柏子仁養(yǎng)心止悸；白蔻仁和胃止嘔；白茅根清肺利尿；山萸肉收斂浮陽，斂肺止汗。

　　【加減】

　　脾濕重、腳腿腫者，改甘草為澤瀉9g，利濕消腫。上熱不重、舌苔白膩者，改黃芩炭為粉丹皮9g，疏肝平膽。舌苔黃厚膩或白澀燥膩者，改桂圓肉為麥門冬12g，清心肺之郁熱。汗出不重、脈結代者，改山萸肉為丹參15g,活血化瘀，通經活絡。失眠盜汗者，加牡蠣粉15g，鎮(zhèn)心安神，收斂止汗。心悸動不安、吐血者，改熟地為生地炭9～12g，潤血養(yǎng)心，清肺止血。心包積液者，去黃芩炭、山萸肉、桂圓肉，加粉丹皮9g，漢防已6～9g，澤蘭20～30g，化瘀利尿，以消積液。

　　【忌宜】

　　忌食辛辣刺激食品及煙酒，以易于消化、含有大量維生素和蛋白質之食品為宜；勿勞累，重者臥床休息。

　　【臨床醫(yī)案】

　　王某，男，48歲。1986年10月24日初診。自訴：半年前患感冒，經治療燒退，繼之心慌心悸，氣短乏力，做心電圖，確診為病毒性心肌炎。經治療好轉，然仍心悸乏力。脈濡澀，關寸較大，舌苔白膩。

　　辨證：中氣不運，膽胃上逆，肺氣壅滯。

　　診斷：病毒性心肌炎。

　　治則：健脾疏肝，平膽和胃，理氣寬胸。

　　處方：茯苓9g，澤瀉9g，炒杭芍12g，制首烏20g，粉丹皮9g，廣橘紅9g，炒杏仁9g，法半夏9g，廣郁金9g，丹參15g，北沙參12g，柏子仁9g，砂仁5g，白茅根9g。6劑，水煎溫服。

　　10月30日二診：藥后諸癥有所好轉。脈細濡、滯澀，關寸較大，舌苔白膩。

　　上方增制首烏為30g，加旋覆花6g。6劑，水煎溫服。

　　11月5日三診：病情明顯好轉。脈細濡，關寸略大，左稍澀、不勻，舌苔白膩。

　　原方增制首烏為30g，加旋覆花6g。20劑，水煎溫服。

　　1987年5月6日來函稱：間斷服上方，共計服60余劑，自感尚好，現(xiàn)無明顯不適。1個月前做心電圖，正常。

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