心肌炎：一個(gè)容易誤診而又不能忽視的疾病　護(hù)士夜班爆發(fā)性心肌炎，要怎么搶救？

2017-08-15 來(lái)源：徐浩大夫、醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性炎癥。急性心肌炎的病因大致可分為三類：①心肌受到細(xì)菌、病毒等病原微生物感染所致的心肌炎；②過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎；③化學(xué)、物理、藥物毒性等造成的心肌損害。

　　心肌炎：一個(gè)容易誤診而又不能忽視的疾病

　　2008年，中日友好醫(yī)院急診室接診了一位奧運(yùn)志愿者，以胸悶、心慌為主要癥狀舉例，經(jīng)過(guò)檢查懷疑為心肌炎，經(jīng)治療癥狀緩解后患者要求離院，但考慮到心肌炎的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們的醫(yī)生把他留了下來(lái)，結(jié)果后來(lái)病人發(fā)生猝死，由于治療及時(shí)，病人搶救成功，現(xiàn)已基本康復(fù)。設(shè)想如果當(dāng)時(shí)把他放走，在大街上發(fā)生這種情況，后果就很難想象了。那么，心肌炎到底是怎樣一種疾病呢？

　　心肌炎是怎樣引起的？

　　感冒.

　　心肌炎是指心肌局限性或彌漫性炎癥。急性心肌炎的病因大致可分為三類：①心肌受到細(xì)菌、病毒等病原微生物感染所致的心肌炎；②過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎；③化學(xué)、物理、藥物毒性等造成的心肌損害。其中以心肌受到病毒感染而誘發(fā)者為最多，較明顯的誘因如流感病毒、腸道病毒感染。當(dāng)病毒感染心肌后，病毒既可以對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，也可以通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞損傷。

　　心肌炎有哪些臨床表現(xiàn)？

　　心肌炎的臨床表現(xiàn)差別很大。輕者可無(wú)癥狀，或有心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、軟弱乏力等不適；重者病勢(shì)兇險(xiǎn)，可有心律失常、心力衰竭或心源性休克，甚至發(fā)生猝死。凡在感冒或腹瀉后，在短期內(nèi)(一般病后1-2周)發(fā)生心慌、胸痛、胸悶氣短、疲乏、面色蒼白、多汗、頭暈、心前區(qū)不適或抽搐，即應(yīng)警惕發(fā)生心肌炎的可能，不得掉以輕心，需及早找醫(yī)生診治。

　　得了心肌炎該怎么辦？

　　病毒性心肌炎一經(jīng)確診，急性期病人應(yīng)充分休息，輕癥者在心臟功能恢復(fù)正常后，還需要休息至少3個(gè)月，重癥者應(yīng)休息半年至1年。治療上可采用抗病毒藥物，如用金剛烷胺、阿糖胞苷及干擾素等；選用維生素C、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等，來(lái)促進(jìn)心肌細(xì)胞的代謝，有助于損傷心肌的修復(fù)。此外，運(yùn)用中藥辨證論治，適當(dāng)應(yīng)用板蘭根、連翹、貫眾、虎杖等清熱解毒藥物對(duì)病毒性心肌炎有很好的療效。

　　心肌炎能否治愈，會(huì)遺傳嗎？

　　心肌炎不會(huì)遺傳，它是一種自限性疾病，絕大多數(shù)轉(zhuǎn)歸很好。經(jīng)過(guò)休息、治療和醫(yī)生的定期隨訪，是可以痊愈的。僅有極少數(shù)的患者會(huì)發(fā)展成為慢性心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。

　　對(duì)心肌炎要既重視又不要“擴(kuò)大化”

　　對(duì)心肌炎要既重視又不要“擴(kuò)大化”。近年來(lái)，大家可能發(fā)現(xiàn)患病毒性心肌炎的孩子越來(lái)越多了，這一方面與我國(guó)兒童患病毒性上呼吸道感染較多有關(guān)，另一方面也由于在心肌炎的診斷上放的過(guò)寬，有些單位將年輕人的早搏、胸悶、胸痛等癥狀都?xì)w為心肌炎；對(duì)病毒的檢查沒(méi)有資料，即冠以病毒性的病因。于是“心肌炎病人”數(shù)目大量增加，造成許多不必要的住院、檢查、治療、休學(xué)和缺勤，除經(jīng)濟(jì)損失無(wú)法估計(jì)外，還引起許多家庭的無(wú)謂驚恐。正因?yàn)檫@樣，我們國(guó)家修訂了心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較以前更嚴(yán)格一些，這有利于防止‘擴(kuò)大化’，從而避免家長(zhǎng)與患兒背上沉重的心理負(fù)擔(dān)。

　　得了心肌炎必須休學(xué)嗎？

　　一般病毒性心肌炎在醫(yī)院治療大約3周時(shí)間，然后可以在家治療。由于病毒對(duì)心臟損害的特殊性，其恢復(fù)期要長(zhǎng)于病毒對(duì)其它臟器的損害，一般為3個(gè)月到半年。在此期間有些心肌炎患者因不愿意耽誤課程，會(huì)堅(jiān)持到學(xué)校學(xué)習(xí)，但要注意不要過(guò)于勞累，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，并且要定期到醫(yī)院復(fù)查。

　　心肌炎還可以引起猝死？

　　心肌炎也可以引起猝死，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)后，這不是危言聳聽。本文開始所給出的病例值得引起大家重視。由于青少年喜歡參加體育活動(dòng)，對(duì)輕微癥狀常不予注意，以致在活動(dòng)中病情急劇惡化。因此，要提醒青少年朋友注意，一旦有癥狀產(chǎn)生，即應(yīng)注意休息，停止參加劇烈運(yùn)動(dòng)并及時(shí)去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。經(jīng)正規(guī)治療后，絕大多數(shù)患者可以完全治愈，不留任何后遺癥，也可以繼續(xù)參加劇烈的運(yùn)動(dòng)或比賽。

　　為什么有的人心肌炎不容易好？

　　心肌炎6_副本.jpg1、治療不夠及時(shí)：輕型心肌炎早期，臨床癥狀多較輕，僅心電圖有異常改變，X線及超聲心動(dòng)圖結(jié)果異常的少見，不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生也可能忽視而漏診，未能及時(shí)休息治療，致使病情拖延、加重，甚至已發(fā)展為慢性。失去治療的最佳時(shí)機(jī)。2、不重視休息：沒(méi)有堅(jiān)持治療心肌炎的臨床表現(xiàn)常較實(shí)際病情為輕，使部分家長(zhǎng)不重視，在住院治療好轉(zhuǎn)出院后或經(jīng)門診治療一段時(shí)間后，不再繼續(xù)用藥，參加一切體育活動(dòng)，使病情遷延或加重。3、反復(fù)感染：患心肌炎后部分患兒機(jī)體免疫功能減低，特別是細(xì)胞免疫功能降低，易受細(xì)菌或病毒感染，可導(dǎo)致心肌炎加重及復(fù)發(fā)，故在心肌炎的病程中，應(yīng)注意增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如有感冒或其他感染，要采取積極治療措施。4、沒(méi)有堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診：定期門診隨診能對(duì)病情有系統(tǒng)觀察，得到醫(yī)生的指導(dǎo)，如有病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。使病情順利恢復(fù)。5、與病情輕重有關(guān)：輕中型病例，經(jīng)正規(guī)休息和治療，大多數(shù)能徹底恢復(fù)；重型病例因其病變廣泛、嚴(yán)重，發(fā)病較急，即使積極搶救，正規(guī)治療，病情易于遷延或留有后遺癥，甚至死亡。

　　護(hù)士夜班爆發(fā)性心肌炎，要怎么搶救？

　　其實(shí)，重癥暴發(fā)性心肌炎患者多為平素身體健康，無(wú)基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青少年或青壯年甚至包括小兒，為急性期改變且病情重，常伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重的心律失常，早期死亡率高，但患者一旦度過(guò)急性危險(xiǎn)期，長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)好一些。

　　引起重癥爆發(fā)性心肌炎，哪些病毒該背鍋？

　　心肌炎始作俑者是病毒，如腺病毒、腸道病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、和流感病毒等均可引起心肌損傷。其臨床分期不同直接影響預(yù)后。

　　臨床心肌炎臨床分期：

　　急性期一般持續(xù)3到5天，以病毒復(fù)制對(duì)心肌造成為主。

　　亞急性期表現(xiàn)為以免疫攻擊反應(yīng)為主要病理生理改變。

　　慢性期表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴(kuò)大。

　　重癥爆發(fā)性心肌炎臨床特點(diǎn)：

　　1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。多以心外癥狀為首發(fā)癥狀：

　　A.消化道癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉。

　　B.呼吸道感染癥狀咳嗽、胸悶、喘氣，呼吸困難。

　　C.頭痛、暈厥、驚厥等中樞神經(jīng)改變。

　　2.心臟癥狀：

　　A.呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大。

　　B.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低

　　C.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐

　　爆發(fā)性心肌炎診斷要素有哪些？

　　黃金標(biāo)準(zhǔn)：心肌活檢！

　　目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)依舊以1991年版為主，但是隨著心臟磁共振技術(shù)及超聲醫(yī)學(xué)在急診重癥的廣泛應(yīng)用，早期識(shí)別及治療檢測(cè)手段有了很大進(jìn)展。

　　1.典型臨床癥狀如急慢性心功不全、心源性休克或心腦綜合征等

　　2.心臟擴(kuò)大（胸片、心臟超聲可以確認(rèn)）

　　3.心電圖改變?nèi)狈μ禺愋?，表現(xiàn)為以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化及各種心律失常。

　　4.急性重癥心肌炎時(shí)血清標(biāo)志物包括肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白及肌酸激酶等可持續(xù)升高而無(wú)酶峰，不具有特異性。

　　5.早期病毒抗體檢測(cè)，最常見的病毒是柯薩奇B組RNA病毒IgM檢測(cè)有助于診斷病毒感染。

　　6.急診心臟超聲技術(shù)可以在細(xì)節(jié)上發(fā)現(xiàn)一些心肌炎非特異性的改變，如評(píng)估左心室的舒縮功能，以及心肌間隙水腫所致的室壁增厚，重癥爆發(fā)性心肌炎時(shí)，往往室間隔增厚明顯，左室舒張末徑幾乎正常。

　　7.心臟磁共振（Cardiacmagneticresonanceimaging，CMRI），CMRI除了可提供功能參數(shù)，如左室功能、特定區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)或范圍，還能分析心肌炎癥、水腫和壞死。與其它成像技術(shù)相關(guān)，它能更好的描述組織特點(diǎn)，檢測(cè)局部和整體炎癥。其中T1、T2加權(quán)成像診斷心肌炎的敏感性、準(zhǔn)確性較低，但特異性可達(dá)80％。如果發(fā)現(xiàn)局灶性心肌增強(qiáng)顯影結(jié)合節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)功能減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙）則強(qiáng)烈支持心肌炎診斷。

　　重癥爆發(fā)性心肌炎的治療策略：

　　1.常規(guī)治療

　　絕對(duì)的臥床休息，吸氧；清淡、易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，補(bǔ)充各種水溶性和脂溶性維生素；藥物護(hù)胃、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌。物理降溫，或應(yīng)用激素降溫，不主張應(yīng)用非甾體類藥物降溫。

　　2.ICU監(jiān)護(hù)

　　確保出入量平衡及監(jiān)測(cè)心電、血氧和血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，床邊心臟超聲學(xué)評(píng)估心功能。

　　3.抗病毒治療

　　早期應(yīng)用達(dá)飛（Oseltamivir）、Zanamivir抑制流感病毒的神經(jīng)氨酶；酌情應(yīng)用干擾素。某些中藥（如黃芪），可能有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用。

　　4.大劑量皮質(zhì)激素

　　具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等多種作用。

　　5.免疫球蛋白（IVIG）

　　可以中和病毒和Fc受體，可改善左心室功能、減少惡性心律失常發(fā)生和死亡。

　　兒童急性重癥心肌炎治療時(shí)，可以常規(guī)靜脈滴注丙種球蛋白或免疫球蛋白，目前無(wú)臨床數(shù)據(jù)支持此類治療對(duì)成人急性心肌炎有效。

　　6.血液凈化（CRRT）

　　盡早使用血液凈化可以去除毒素及有害免疫因子。

　　7.主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）

　　減少心臟后負(fù)荷，減少心臟做功，增加心腦等重要臟器血供。尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，有助于減少血管活性藥物使用劑量。

　　8.機(jī)械通氣

　　呼吸機(jī)可作為急性左心衰的輔助治療手段，改善氧和及呼吸肌疲勞。

　　9.V-A模式體外膜氧合（ECMO）

　　10.并發(fā)嚴(yán)重心律失常，酌情使用抗心律失常藥物或置入起搏器、埋入式心臟復(fù)律除顫器。

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