如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

　　當(dāng)暴發(fā)性心肌炎以心外癥狀起病時(shí)，如發(fā)熱、疲乏、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等，往往不能早期診斷，常誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)感染等，加之該病病情進(jìn)展迅速，使患兒錯(cuò)失治療良機(jī)，導(dǎo)致死亡。所以，避免漏診、誤診暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。

　　如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎？需從臨床癥狀、體征和輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查）三方面入手。

　　從臨床表現(xiàn)上

　　大多數(shù)患兒病前 2 周內(nèi)有明確的前驅(qū)感染史，而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診 [1，2，3，4，9]，在每個(gè)患兒只有 5～6 分鐘的就診時(shí)間里，多不能引起醫(yī)師的注意。

　　所以，對(duì)于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來(lái)診的患兒，在診斷消化系統(tǒng)疾病并對(duì)癥處理治療無(wú)效者，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時(shí)，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能。

　　從查體上

　　因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快，就診時(shí)體征可能不明顯，然后病情可突然加重，體征也隨之出現(xiàn)明顯的改變，重點(diǎn)查體在肺部、肝臟及心臟的體征上，并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察。

　　梁中信 [5]曾報(bào)道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎，經(jīng)補(bǔ)液后癥狀加重，查體雙肺滿(mǎn)布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼，CRT 4～5s，考慮為休克。在機(jī)械通氣呼吸支持、擴(kuò)容補(bǔ)液及抗感染等綜合治療后，病情再次加重，出現(xiàn)心率快、心音低頓、心界擴(kuò)大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征，這一切都提示著心臟泵功能的衰竭，而患兒一開(kāi)始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。

　　4 名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒，經(jīng)過(guò)醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患兒面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊、心音低鈍等體征，便對(duì)癲癇診斷提出懷疑，于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎 [9]?？梢?jiàn)認(rèn)真查體在疾病診斷中的重要性。

　　從輔助檢查上

　　心內(nèi)膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，限制了其臨床運(yùn)用及推廣。梁中信 [5] 在該例誤診病例報(bào)道中總結(jié)，該病例未能正確評(píng)估治療過(guò)程中心功能的變化，致未能及時(shí)行心電圖及心臟彩超檢查，導(dǎo)致誤診誤治，所以，必要時(shí)完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：有 Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP 等升高。其中，Mb 升高最高，但特異性低，所以有較高的陰性預(yù)測(cè)值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標(biāo)志物, 但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比關(guān)系。而 AST、BNP 水平過(guò)高、cTn 初始或峰值>1ng/mL 為患兒預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[6，7]

　　胸片：心影增大。

　　心臟彩超檢查：左心室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜反流、左室射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等表現(xiàn)，其中，左室射血分?jǐn)?shù)降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[8]

　　心電圖檢查：ST-T 段弓背向上抬高，心機(jī)缺血表現(xiàn) [5]；期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等，并且，有學(xué)者認(rèn)為，心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現(xiàn)更早 [10]。如表現(xiàn)為急性心肌梗死樣，一般無(wú)急性心肌梗死時(shí)的鏡面效應(yīng) [4]，無(wú)急性心肌梗死時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變 [11]。

　　總結(jié)

　　暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，相輔相成。

　　感冒時(shí)跑步易引發(fā)心肌炎

　　原本跑步是一種提升身體素質(zhì)的方式，但實(shí)際上，如果在不了解自身身體狀況的情況下運(yùn)動(dòng)過(guò)度，使身體超出負(fù)荷，反而容易給身體增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)纬尚禄肌?/p>

　　例如每年的馬拉松比賽中，也總會(huì)曝出馬拉松選手在比賽前或比賽中途暈倒、甚至突發(fā)疾病等事件。

　　近日由于冬季氣溫陡降，感冒頻發(fā)，關(guān)于感冒后跑步引發(fā)猝死的事件也接二連三出現(xiàn)。“到底什么樣的情況下不能跑步？”這一問(wèn)題不得不引發(fā)大家的關(guān)注！

　　職高男孩感冒后長(zhǎng)跑猝死

　　武漢一15歲職高男孩小飛（化名），11月30日下午在學(xué)校參加千米長(zhǎng)跑時(shí)，突然倒地抽搐，呼吸心跳全無(wú)。經(jīng)醫(yī)院急診科檢查發(fā)現(xiàn)，小飛心率超低、心肌酶譜異常，出現(xiàn)致命性心率失常，醫(yī)生一次一次的電擊除顫，他的心臟始終無(wú)法“重啟”。

　　據(jù)同學(xué)們了解，小飛平時(shí)身體很好，只是最近有些感冒咳嗽，已經(jīng)好幾天了。“很可能是感冒引起的暴發(fā)性心肌炎。”急診科主任黃醫(yī)生說(shuō)，入冬以來(lái)已發(fā)生多起感冒后運(yùn)動(dòng)引起猝死的病例。

　　專(zhuān)家提醒，感冒容易誘發(fā)心肌炎，運(yùn)動(dòng)會(huì)加速心臟猝死的發(fā)生。這種病來(lái)勢(shì)兇猛，嚴(yán)重的只需兩三個(gè)小時(shí)就會(huì)沒(méi)命，病死率高達(dá)70%以上。

　　初二女生早起5點(diǎn)跑操猝死

　　昨日，一初二女生早起五點(diǎn)跑操，卻在跑步過(guò)程中意外倒地，隨后送至醫(yī)院不治身亡。隨即該校的學(xué)生作息表便在微博上傳開(kāi)，大家紛紛質(zhì)疑是否是因?yàn)閷W(xué)校作息時(shí)間安排不合理，導(dǎo)致學(xué)生休息不足而造成意外死亡。

　　從該校作息時(shí)間表上看到，該校針對(duì)所有學(xué)生規(guī)定的早上起床時(shí)間是凌晨5時(shí)20分，早操是5時(shí)40分至6時(shí)整，然后是早自習(xí)。

　　對(duì)此，專(zhuān)家表明，由于中小學(xué)生處于身體發(fā)育期，身體的生長(zhǎng)和智力的發(fā)育都與睡眠有關(guān)，有內(nèi)在規(guī)律性，長(zhǎng)期睡眠不足，會(huì)導(dǎo)致免疫力、記憶力降低，甚至影響身高和健康。睡眠時(shí)間應(yīng)保障在9——10小時(shí)，如果起得太早，睡眠不足，將影響青少年智力發(fā)育和健康成長(zhǎng)。

　　那么，除此之外，還有哪些情況下是不適宜跑步的？在這里，小編整理了以下幾種常見(jiàn)情形。

　　飯后一小時(shí)內(nèi) OR 空腹

　　由于飯后，血液流量大多集中在腸胃等消化器官處；如果飯后馬上跑步，會(huì)減少消化器官的血液流量，導(dǎo)致腸胃功能低下，容易引起腹痛。

　　飯后一小時(shí)消化高峰期已過(guò)，可以進(jìn)行慢跑等輕微運(yùn)動(dòng)；兩小時(shí)后消化過(guò)程基本結(jié)束，可以展開(kāi)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

　　此外，空腹時(shí)也不適宜跑步，對(duì)于熱愛(ài)晨跑的朋友以及有糖尿病的病友們來(lái)說(shuō)，不吃早飯就鍛煉極容易造成低血糖，持續(xù)性嚴(yán)重低血糖容易造成不可逆性腦損害，甚至死亡。

　　因而最好在晨運(yùn)前食用牛奶、豆?jié){或消化面包等食物，也不能吃過(guò)飽；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中則可多補(bǔ)充礦物質(zhì)飲料。

　　睡眠不足 OR 醉酒

　　有些朋友會(huì)認(rèn)為在睡眠不足時(shí)或前一晚醉酒后，晨起去跑步，會(huì)提升精神狀態(tài)，卻不知這樣會(huì)給身體增加了更大的負(fù)擔(dān)。

　　因?yàn)楫?dāng)人在進(jìn)入深度睡眠后，腦垂體會(huì)釋放生長(zhǎng)激素，并流進(jìn)血液。生長(zhǎng)激素不僅能幫助肌肉恢復(fù)、增強(qiáng)骨質(zhì)，還能夠?qū)Ⅲw能的脂肪轉(zhuǎn)化為能量。而睡眠不足時(shí)，原本人體的機(jī)能低下，血糖供應(yīng)量不足，倘若劇烈運(yùn)動(dòng)，就容易進(jìn)一步消耗自身的血糖量，從而造成低血糖，更嚴(yán)重些可能會(huì)突發(fā)“腦溢血”等。

　　飲酒后跑步同樣非常危險(xiǎn)，容易造成“脫水癥”，“腦梗塞”等情況。

　　環(huán)境質(zhì)量較差時(shí)

　　雨天：由于雨天路滑、視野模糊，容易發(fā)生摔傷等意外，因此不宜外出跑步。

　　高溫氣候：當(dāng)氣溫高于27℃、濕度達(dá)到70%以上時(shí)，外出跑步容易加重身體負(fù)擔(dān)。

　　空氣質(zhì)量較差時(shí)：在空氣質(zhì)量為中度污染及以上時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少或者限制體育運(yùn)動(dòng)；帶著口罩鍛煉，不僅對(duì)呼吸系統(tǒng)不好，也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)時(shí)的舒適度。

　　這些情況應(yīng)適量慢跑：

　　生病時(shí) OR 生理期

　　主要針對(duì)在血糖、血壓、腎臟心臟等功能方面存在疾病的患者，主要包括以下幾種：

　　存在心臟疾病者

　　病毒性感冒、腹瀉等患者

　　沒(méi)有運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的人

　　幼童及50歲以上的年長(zhǎng)者

　　存在足部、腿部等病患的人

　　另外，月經(jīng)正常的女性，月經(jīng)期間可以參加適當(dāng)體育鍛煉（強(qiáng)度要低，舒緩，且不能對(duì)腹部加壓）。月經(jīng)期參與運(yùn)動(dòng)鍛煉可以促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，改善盆腔血液循環(huán)、減輕經(jīng)期盆腔充血、減輕小腹下墜及腹痛等不適感覺(jué)。

　　但是由于月經(jīng)期女生身體抵抗能力、對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力、肌肉力量、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)等可能會(huì)下降，所以要適當(dāng)減少體育運(yùn)動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)間最好不要超過(guò)45分鐘。

　　在避免以上情況的同時(shí)，我們還要明白以下這些情況都代表著什么。激烈運(yùn)動(dòng)后，疲勞恢復(fù)要1個(gè)月以上的跑友，可能患有以下2種疾?。?/p>

　?。?）運(yùn)動(dòng)貧血。跑步出汗較多，隨著大量的汗液體內(nèi)的鐵/礦物質(zhì)等也都排到了體外。還有，著地時(shí)的沖擊力也會(huì)破壞紅血球，讓身體容易貧血。

　　（2）過(guò)度運(yùn)動(dòng)綜合癥。顧名思義，過(guò)度運(yùn)動(dòng)造成的，惡心、胸悶、氣短、心慌、非常疲勞等。對(duì)應(yīng)方法：減輕運(yùn)動(dòng)量，完全休息2-3天，安全起見(jiàn)可以去看看醫(yī)生。

　　此外，小編溫馨提醒，各位跑友們也要記得開(kāi)跑前的熱身運(yùn)動(dòng)（比如輕壓腿、下蹲等）和跑步結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)，這樣可以更有利于肌肉和脛骨的修復(fù)；同時(shí)也要隨時(shí)在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中補(bǔ)充水分，避免冷飲。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢(xún)，健客健康咨詢(xún)?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸?zhuān)業(yè)的疾病咨詢(xún)和健康資訊，健客健康咨詢(xún)真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。