暴發(fā)性心肌炎的藥物治療

　　小兒病毒性心肌炎是臨床上常見(jiàn)的心血管病，輕的患者會(huì)有無(wú)自覺(jué)癥狀或僅僅有惡心嘔吐，常常被誤診為腸胃型感冒。嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為心源性休克和心力衰竭、惡性心律失常。而暴發(fā)性心肌炎起病急、變化快、病情重，約占急性心肌炎總數(shù)的4.6%，而且預(yù)后較差，致死率高達(dá)10%-20%。

　　焦教授告誡道：“部分暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病初期以心外表現(xiàn)為主，有60~70%表現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐，還會(huì)出現(xiàn)乏力、精神萎靡或煩躁不安，呼吸急促、面色蒼白等表現(xiàn)，由于嬰幼兒不能準(zhǔn)確敘述和表達(dá)自覺(jué)癥狀，很容易漏診和誤診，因此早期診斷十分困難。”

　　美國(guó)心臟病學(xué)雜志曾報(bào)道暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1、近期有病毒感染時(shí)，發(fā)熱＜兩周；

　　2、感染后發(fā)生急性或者嚴(yán)重心衰；

　　3、心肌損害證據(jù)：肌鈣蛋白I陽(yáng)性（TnI），左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%；

　　4、既往無(wú)心肌病史及家族史。

　　“暴發(fā)性心肌炎需要臥床休息，并要給予吸氧、支持、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。” 焦教授說(shuō)，“暴發(fā)性心肌炎的治療主要包括兩大類：強(qiáng)心和減輕心臟的前后負(fù)荷治療。在病毒復(fù)制期間，可使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。”

　　一強(qiáng)心及減輕心臟前后負(fù)荷治療

　　1）暴發(fā)性心肌炎常常出現(xiàn)心功能不全及心律失常：要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿及抗心律失常治療。

　　2）抗心衰治療：可使用正性肌力、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ-受體阻滯劑、利尿劑和β-受體阻滯劑等藥物。

　　1、西地蘭、毒毛子苷K、地高辛可以改善心力衰竭癥狀，但在心肌炎急性期，會(huì)增加細(xì)胞因子產(chǎn)生，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而增加，因此會(huì)誘發(fā)或加重心律市場(chǎng)，因此暴發(fā)性心肌炎時(shí)不常規(guī)使用，不使用負(fù)荷量，可以直接使用維持量。

　　2、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑有強(qiáng)心和降低心臟負(fù)荷的作用，卡托普利在患兒血壓正常，能口服藥物應(yīng)盡早使用，可以減輕心肌損害，提高生存率。但是有劑量依賴性，因此應(yīng)該盡早給予最大耐受量。

　　3、利尿劑：利尿劑可以減少循環(huán)血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，袢利尿劑療效不佳時(shí)可聯(lián)用噻嗪類利尿劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

　　4、β-受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，擴(kuò)張周圍血管，減輕心肌耗氧量，可以抗心律失常，減少心臟性猝死，常用的藥物用美托洛爾和普萘洛爾。

　　5、心律失常處理誘因和病因后則應(yīng)該使用抗心律失常藥物，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可使用普羅帕酮、洋地黃類藥物進(jìn)行治療，而洋地黃類藥物是治療嬰兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物。還有利多卡因、乙胺碘呋酮、索他洛爾等。

　　其中乙胺碘呋酮是近年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物，可以用于各種器質(zhì)性心臟病和（或）心功能不全患者的心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的防治。而病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率緩慢時(shí)可以用阿托品或異丙腎上腺素進(jìn)行治療。

　　6、合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可以早期使用腎上腺皮質(zhì)激素，療程7~10天，開(kāi)始3天劑量應(yīng)該加大。

　　7、出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，可以使用左西孟坦，左西孟坦是一種鈣敏感性正性肌力藥，具有抗細(xì)胞凋亡作用，可以改善左心室功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡。

　　二營(yíng)養(yǎng)心肌治療

　　1，6-二磷酸果糖是營(yíng)養(yǎng)心肌的常用藥物，可以激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度、鉀離子內(nèi)流，可以恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，抑制氧自由基和組胺釋放，改善心肌缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝和對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)。100~250mg/(kg,d)靜脈滴注，療程10~14天。。

　　而大劑量維生素C可保護(hù)心肌細(xì)胞、增加心肌收縮力、減低毛細(xì)血管通透性、減輕心肌細(xì)胞水腫。維生素C常用量為100~200mg/(kg.d)，靜脈滴注，療程2~3周。

　　三免疫調(diào)節(jié)治療

　　1、靜脈輸注丙種球蛋白

　　1）特異性的病毒抗體或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染；

　　2）可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻斷自身免疫過(guò)程，減輕心肌炎性反應(yīng)；

　　3）2g/kg后治療組兒童病死率明顯降低。2g/(kg?d)連用1~2天或400mg/(kg?d)3~5天，有成人病例報(bào)道亦顯示大劑量丙種球蛋白治療暴發(fā)性心肌炎有效 。

　　2、腎上腺皮質(zhì)激素

　　1）減輕心肌病理改變，降低心肌細(xì)胞壞死率；

　　2）降低外周血心肌肌鈣蛋白Ⅰ和降低外周血抗心磷脂抗體，可以減輕心肌炎癥及壞死，保護(hù)心肌細(xì)胞，維護(hù)心肌結(jié)構(gòu)與功能完整。在心源性休克和嚴(yán)重心律失常等有特殊療效，對(duì)晚期重癥心力衰竭其他治療無(wú)效時(shí)也可以考慮應(yīng)用。

　　急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，或用甲潑尼龍沖擊療法靜脈滴注，連用3天后逐漸減量，癥狀緩解后改口服潑尼松維持，療程2~4周。

　　心肌炎診治面面觀

　　心肌炎是指以心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。這是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的診斷，因?yàn)槠錄](méi)有特殊的臨床表現(xiàn)，且常常會(huì)與非炎癥性心肌疾病相混淆。

　　該疾病本質(zhì)上是心肌組織的炎癥性疾病，根據(jù)心肌活檢、免疫組化和分子學(xué)檢測(cè)來(lái)尋找可能的病因。

　　盡管心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是目前尋找病因的唯一方法。但是并未廣泛運(yùn)用，從而導(dǎo)致該病流行病學(xué)的缺失，并減少了對(duì)其自然病程的了解。

　　心肌炎的病程可自限，也可復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)變成慢性病程，它也是目前三分之一擴(kuò)張型心肌病的主要原因。傳統(tǒng)意義上來(lái)說(shuō)，由于心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Dallas 標(biāo)準(zhǔn)）使得該病檢出率相對(duì)較低，且被認(rèn)為很少引起心力衰竭和心源性猝死。

　　但是目前，高敏免疫組化分子生物手段和心臟 MRI 等無(wú)創(chuàng)性檢查手段的普及，使得醫(yī)師們有更多機(jī)會(huì)來(lái)探討心肌炎。

　　病因?qū)W

　　在北美和歐洲國(guó)家，病毒感染是心肌炎的主要病因。細(xì)小病毒 B19 和 HHV6 是其中最常見(jiàn)的。自身免疫性心肌炎是另外一種原因，其可能僅有心臟受累或者有伴隨自身免疫性疾病的心臟外臨床表現(xiàn)。包括結(jié)節(jié)病、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合癥、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　臨床表現(xiàn)

　　心肌炎患者臨床表現(xiàn)差異很大，且并無(wú)特異性。多數(shù)患者為年輕患者或低危冠脈疾病患者，前驅(qū)有上呼吸道感染或者腸道病毒感染，伴或者不伴發(fā)熱、呼吸困難、端坐呼吸、心肌功能或者運(yùn)動(dòng)耐量下降或者心衰、胸痛。

　　冠脈造影常常提示冠脈正常，伴有或者不伴有 cTNI / cTNT 升高。有時(shí)可伴有心律失常，包括暈厥和猝死、亞急性心功能不全、慢性心衰、新出現(xiàn)的心功能不全、或者心源性休克，甚至可引起心包炎。

　　爆發(fā)性心肌炎發(fā)病前 4 周內(nèi)常有病毒感染，伴有明顯心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但總體上預(yù)后較好。

　　檢查

　　心電圖表現(xiàn)

　　心肌炎患者異常心電圖的表現(xiàn)多樣且敏感度較低。包括各種類型的自發(fā)室上性和室性心動(dòng)過(guò)速或者過(guò)緩。P-Q 段壓低或者復(fù)極化異常。除外還可能出現(xiàn)一些其他的征象：ST 段弓背向下抬高。P-R 壓低，但不常見(jiàn)病理性 Q 波。也可表現(xiàn)為 ST-T 正常后出現(xiàn) T 波倒置。

　　超聲心動(dòng)圖

　　超聲心動(dòng)圖可評(píng)估形態(tài)學(xué)和心室功能，但并無(wú)特異性。其可能與擴(kuò)張性心肌病相似，亦可能存在心包積液和室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。爆發(fā)型心肌炎可見(jiàn)左室壁稍增厚，伴有輕度擴(kuò)張以及重度運(yùn)動(dòng)功能減退。

　　超聲心動(dòng)圖可用于排除其他非炎癥性疾病引起的心臟功能損害，例如瓣膜性心臟病。除此之外，其可用于隨訪心肌炎患者治療后的收縮功能、心室腔大小、厚度改變。

　　心臟磁共振

　　心臟磁共振檢查是目前無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查手段，結(jié)合釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化掃描能全面地評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。

　　T2 加權(quán)像可見(jiàn)水腫心肌組織，釓增強(qiáng)早期可見(jiàn)充血及毛細(xì)血管泄露，而晚期可見(jiàn)壞死組織及纖維化。

　　根據(jù)最新 ESC 指南提出，在行心肌活檢前，CMR 可增強(qiáng)對(duì)心肌炎的診斷依據(jù)。在 EMB 后未找到病毒感染證據(jù)的心肌炎患者，可使用 CMR 作為隨訪工具，但是在 EMB 找到病毒感染的證據(jù)的心肌炎患者，需再次行 EMB 以確保病毒清除完全。

　　心內(nèi)膜心肌活檢

　　EMB 可以確診心肌炎并提示心肌炎的病因及炎癥類型，這對(duì)心肌炎的治療及預(yù)后判斷有幫助。如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心肌活檢，其發(fā)生并發(fā)癥的概率非常低。

　　可用于鑒別類似心肌炎表現(xiàn)的其他心臟疾?。ㄈ缰滦穆墒СＰ缘挠沂倚募〔?、應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病等）。

　　生物標(biāo)記

　　1. 炎癥指標(biāo)

　　在心肌炎患者中，炎癥指標(biāo)如 ESR 或者 CRP 通常不會(huì)升高，反而在急性心包炎時(shí)才會(huì)升高。

　　2. 肌鈣蛋白和 BNP

　　肌鈣蛋白升高并未能區(qū)分缺血性心肌病，正常亦未能排除心肌炎，一些心臟激素如 BNP 也是這樣。

　　3. 病毒血清學(xué)

　　陽(yáng)性的血清學(xué)證據(jù)并不意味著心肌感染，除此之外循環(huán)中親心臟病毒的 IgG 抗體在未檢出病毒的普通患病人群中也是極高的。

　　診斷

　　疑似心肌炎臨床表現(xiàn)：

　?、?急性胸痛，假性缺血。

　?、?新發(fā)生的心衰或心衰惡化。

　?、?心悸及不能解釋的癥狀性心律失常、暈厥或心源性猝死。

　?、苄脑葱孕菘?。

　　臨床懷疑心肌炎患者診斷的次要特點(diǎn)包括：

　　體溫 ≥ 38℃ 或者 30 天內(nèi)有或沒(méi)有呼吸道感染或者胃腸道感染的證據(jù)；圍產(chǎn)期；曾經(jīng)懷疑或者確診心肌炎；個(gè)人或者家族型過(guò)敏性哮喘，其他形式的心臟外自身免疫學(xué)疾??；接觸有毒物質(zhì)；DCM、心肌炎家族史。

　　實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、?12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 / Holter / 負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)新的異常改變。

　?、?心肌細(xì)胞溶解標(biāo)志物 cTnT/TnI 升高。

　?、?心臟影像學(xué)（超聲心動(dòng)圖 / CMR / 造影）顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。

　?、?CMR 典型的心肌炎組織特征：心肌水腫和釓延遲增強(qiáng)（LGE）。

　　疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果有 ≥ 1 個(gè)臨床表現(xiàn)以及符合 ≥ 1 個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)冠心病、無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可解釋癥狀的心外疾?。ɡ绨昴げ　⑾忍煨孕呐K病、甲狀腺功能亢進(jìn)等），即應(yīng)懷疑心肌炎。

　　符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件越多，可能性越大。無(wú)癥狀的患者懷疑心肌炎需符合 ≥ 2 個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床疑似心肌炎的患者住院進(jìn)一步觀察檢查，在冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病后應(yīng)行 EMB 確定診斷。

　　2013 ESC 建議在臨床疑似心肌炎病例進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。EMB 可以確診心肌炎并提示心肌炎的病因及炎癥類型，這對(duì)心肌炎的治療及預(yù)后判斷有幫助，其可鑒別類似心肌炎表現(xiàn)的其他心臟疾病。

　　總結(jié)

　　臨床懷疑心肌炎：有 ≥ 1 個(gè)臨床表現(xiàn)且輔助檢查 ≥ 1 項(xiàng)輔助檢查異常者；

　　若無(wú)臨床癥狀，則需符合 ≥ 2 項(xiàng)輔助檢查異常者；

　　同時(shí)均應(yīng)排除其他疾?。?/p>

　　- 造影提示冠脈疾?。ü诿}狹窄 > 50%）。

　　- 既往有心臟病史（如瓣膜疾病、先天性心臟?。?/p>

　　- 若患者無(wú)癥狀，則需符合 ≥ 2 項(xiàng)輔助檢查異常者。

　　最新 ESC 指南建議所有臨床懷疑心肌炎患者行 EMB； 心肌炎的確診是建立在 EMB 確診的基礎(chǔ)上，包括組織學(xué)（Dallas 標(biāo)準(zhǔn)）和免疫組化以及 PCR 擴(kuò)增檢測(cè)病原體。

　　- 在排除炎癥免疫介導(dǎo)的心肌炎患者中是免疫抑制安全治療的基礎(chǔ)。

　　- EMB 可確診特異性心肌炎類型（如巨細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞型、以及肉狀瘤病型），從而指導(dǎo)治療方案和預(yù)后。

　　- EMB 可提高鑒別診斷，排除致心律失常性右室心肌病、應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病。

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