心肌炎--極具挑戰(zhàn)性的臨床診斷

　　心肌炎是指各種原因引起的心肌的的局限性或彌漫性的炎性病變。由于心肌被損害的輕重程度差別很大，沒(méi)有特殊的臨床表現(xiàn)，且常常會(huì)與非炎癥性心肌疾病相混淆，稱(chēng)之為“極具挑戰(zhàn)性的診斷”。

　　可根據(jù)心肌活檢、免疫組化和分子學(xué)檢測(cè)來(lái)尋找可能的病因，其中心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是目前尋找病因的唯一方法。但是EMB并未廣泛運(yùn)用，從而導(dǎo)致該病流行病學(xué)的缺失，并減少了對(duì)其自然病程的了解。

　　心肌炎的病程可自限，也可復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)變成慢性病程。它也是目前三分之一擴(kuò)張型心肌病的主要原因。原診斷為擴(kuò)張型心肌病而活檢證實(shí)系心肌炎者占9%～16%（成人）或46%（兒童）。目前由于高敏免疫組化分子生物手段和心臟 MRI 等無(wú)創(chuàng)性檢查手段的普及，使得醫(yī)師們有更多機(jī)會(huì)來(lái)探討心肌炎。

　　一、病因?qū)W

　　病毒感染是心肌炎的主要病因。這些病毒包括柯薩奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等，在北美和歐洲國(guó)家，細(xì)小病毒 B19 和 HHV6 較為常見(jiàn)。自身免疫性心肌炎是另外一種原因，其可能僅有心臟受累或者有伴隨自身免疫性疾病的心臟外臨床表現(xiàn)。包括結(jié)節(jié)病、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合癥、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　心肌炎的其它病因還包括物理因素（如胸部放射性治療引起的心肌損傷）和化學(xué)因素（如多種藥物如一些抗菌素、腫瘤化療藥物等）。某些生物毒素如蛇毒、毒蕈、河豚、烏頭、有機(jī)磷、有機(jī)汞、砷、等可引起中毒性心肌炎，往往是全身中毒的一部分重要表現(xiàn)。

　　2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的專(zhuān)家共識(shí)工作組建議以下心肌炎或心肌病炎癥的亞組診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　病毒性心肌炎：組織學(xué)證據(jù)相關(guān)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)心肌病毒陽(yáng)性。

　　自身免疫性心肌炎：組織學(xué)與PCR檢測(cè)陰性的心肌病毒，伴或不伴血清心肌自身抗體。

　　病毒及免疫性心肌?。航M織學(xué)伴PCR檢測(cè)病毒陽(yáng)性及陽(yáng)性的血清心肌自身抗體。

　　心肌炎的進(jìn)一步分型診斷，為抗病毒、免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)等特異性治療提供了依據(jù)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　心肌炎患者臨床表現(xiàn)差異很大，且并無(wú)特異性。多數(shù)患者為年輕患者或低危冠脈疾病患者，前驅(qū)有上呼吸道感染或者腸道病毒感染，伴或者不伴發(fā)熱、呼吸困難、端坐呼吸、心肌功能或者運(yùn)動(dòng)耐量下降或者心衰、胸痛。

　　冠脈造影常常提示冠脈正常，伴有或者不伴有 cTNI / cTNT 升高。有時(shí)可伴有心律失常，包括暈厥和猝死、亞急性心功能不全、慢性心衰、新出現(xiàn)的心功能不全、或者心源性休克，甚至可引起心包炎。

　　爆發(fā)性心肌炎發(fā)病前 4 周內(nèi)常有病毒感染，伴有明顯心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但總體上預(yù)后較好。

　　三、檢查

　　心電圖表現(xiàn)

　　心肌炎患者異常心電圖的表現(xiàn)多樣且敏感度較低。包括各種類(lèi)型的室上性和室性心動(dòng)過(guò)速或者過(guò)緩。P-R 壓低，T 波倒置，不常見(jiàn)病理性 Q 波。唯弓背向下的ST段抬高具有診斷的特異性；AVB和QRS波群增寬是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。

　　超聲心動(dòng)圖

　　其可能與擴(kuò)張性心肌病相似，亦可能存在心包積液和室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，但并無(wú)特異性。爆發(fā)型心肌炎可見(jiàn)左室壁稍增厚，伴有輕度擴(kuò)張以及重度運(yùn)動(dòng)功能減退。超聲心動(dòng)圖可用于排除其他非炎癥性疾病引起的心臟功能損害，例如瓣膜性心臟病。除此之外，其可用于隨訪(fǎng)心肌炎患者治療后的收縮功能、心室腔大小、厚度改變。

　　心臟磁共振（CMR）

　　心臟磁共振檢查是目前無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查手段，結(jié)合釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化掃描能全面地評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。T2 加權(quán)像可見(jiàn)水腫心肌組織，釓增強(qiáng)早期可見(jiàn)充血及毛細(xì)血管泄露，而晚期可見(jiàn)壞死組織及纖維化。歐洲專(zhuān)家共識(shí)工作組認(rèn)為其在肌鈣蛋白升高患者中與心內(nèi)膜活檢（EMB）的相關(guān)性良好，但對(duì)慢性心肌炎，其與EMB的相關(guān)性減弱。進(jìn)行CMR檢查還可排除致心律失常性右室心肌病、應(yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病。

　　根據(jù)最新 ESC 指南提出，在行EMB前，CMR 可增強(qiáng)對(duì)心肌炎的診斷依據(jù)。在EMB后未找到病毒感染證據(jù)的心肌炎患者，可使用 CMR 作為隨訪(fǎng)工具，但是在 EMB 找到病毒感染的證據(jù)的心肌炎患者，需再次行 EMB 以確保病毒清除完全。

　　心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）

　　EMB 可以確診心肌炎并提示心肌炎的病因及炎癥類(lèi)型，這對(duì)心肌炎的治療及預(yù)后判斷有幫助。最新 ESC 指南建議所有臨床懷疑心肌炎患者行 EMB。心肌炎的確診是建立在 EMB 確診的基礎(chǔ)上，包括組織學(xué)（Dallas 標(biāo)準(zhǔn)）和免疫組化以及 PCR 擴(kuò)增檢測(cè)病原體。EMB 可確診特異性心肌炎類(lèi)型（如巨細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞型、以及肉狀瘤病型），從而指導(dǎo)治療方案和預(yù)后。可用于鑒別類(lèi)似心肌炎表現(xiàn)的其他心臟疾?。ㄈ缰滦穆墒СＰ缘挠沂倚募〔　?yīng)激性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病等）。

　　如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心肌活檢，其發(fā)生并發(fā)癥的概率非常低。

　　四、生物標(biāo)記

　　1. 炎癥指標(biāo)

　　在心肌炎患者中，炎癥指標(biāo)如 ESR 或者 CRP 通常不會(huì)升高，反而在急性心包炎時(shí)才會(huì)升高。

　　2. 肌鈣蛋白和 BNP

　　肌鈣蛋白升高并不能區(qū)分缺血性心肌病，正常亦未能排除心肌炎，BNP 也是這樣。

　　3. 病毒血清學(xué)

　　病毒血清學(xué)陽(yáng)性并不代表心肌感染，但大體反映外周免疫對(duì)感染因素的反應(yīng)狀態(tài)；IgG、IgM抗體可能誤導(dǎo)診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，病毒血清學(xué)與心內(nèi)膜活檢無(wú)明顯相關(guān)性，因此歐洲專(zhuān)家共識(shí)工作組不建議常規(guī)行病毒相關(guān)的血清學(xué)檢查。如EMB未檢測(cè)到病毒基因，而血中查到自身抗體可能是免疫介導(dǎo)性心肌炎，免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療有益。

　　五、診斷

　　疑似心肌炎臨床表現(xiàn)：

　?、?急性胸痛，假性缺血。

　?、?新發(fā)生的心衰或心衰惡化。

　?、?心悸及不能解釋的癥狀性心律失常、暈厥或心源性猝死。

　　④心源性休克。

　　實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　① 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 / Holter / 負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)新的異常改變。

　　② 心肌細(xì)胞溶解標(biāo)志物 cTnT/TnI 升高。

　?、?心臟影像學(xué)（超聲心動(dòng)圖 / CMR / 造影）顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。

　?、?CMR 典型的心肌炎組織特征：心肌水腫和釓延遲增強(qiáng)（LGE）。

　　疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果有 ≥ 1 個(gè)臨床表現(xiàn)以及符合 ≥ 1 個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)冠心病、無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可解釋癥狀的心外疾病，即應(yīng)懷疑心肌炎。

　　符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件越多，可能性越大。無(wú)癥狀的患者懷疑心肌炎需符合 ≥ 2 個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床疑似心肌炎的患

　　心肌病與心肌炎：肉芽腫性心肌炎有哪些

　　一、心肌病

　　1. 定義與分類(lèi)

　　除 CHD，高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、先心病和肺源性心臟病以外引起心肌損傷的疾病。包括擴(kuò)張型心肌病、限制性心肌病、肥厚型心肌病和特異性心肌病。

　　2. 擴(kuò)張型心肌病

　?。?）特征：以左心室、右心室或者雙腔擴(kuò)大，收縮功能障礙為主。發(fā)病率 19/10 萬(wàn)。

　?。?）病理變化

　　① 肉眼觀

　　心臟重量增加，500-800 g或更重（男性>350 g，女性>300 g）。

　　心室壁略肥厚或者正常

　　二尖瓣或三尖瓣出現(xiàn)關(guān)閉不全

　　心內(nèi)膜增厚，附壁血栓形成

　　② 鏡下觀

　　心肌細(xì)胞不均勻性肥大、伸長(zhǎng)、核大濃染

　　肥大和萎縮心肌細(xì)胞交錯(cuò)排列

　　心肌細(xì)胞空泡變性、小灶性肌溶解、心肌間質(zhì)纖維化或疤痕灶。

　　3. 肥厚型心肌病

　?。?）特征：左心室和或右心室肥厚，心室腔變小，左心室充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降?；疾÷?80/10萬(wàn)，是青少年猝死的重要原因。

　　（2）病理變化

　　特點(diǎn)：非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚。

　?、?肉眼觀：

　　心臟增大，重量增加，成人 500 g 以上

　　室間隔明顯肥厚

　　乳頭肌肥大，心室腔狹窄

　　二尖瓣增厚和主動(dòng)脈瓣下面的心內(nèi)膜局限性增厚

　　② 鏡下觀：

　　心肌纖維彌漫性增大，走形紊亂

　?、?電鏡觀

　　肌原纖維排列紊亂，肌絲交織重疊，巨大線(xiàn)粒體

　　4. 限制性心肌病

　?。?）特點(diǎn)

　　心室充盈受限，舒張期容量減少。收縮功能和心室壁厚度正常。心肌間質(zhì)纖維組織增生。

　　（2）病理變化

　?、?肉眼觀

　　心腔狹窄，心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下纖維性增厚?？衫塾?jì)二尖瓣或者三尖瓣。

　?、?鏡下觀

　　心內(nèi)膜纖維化、玻璃樣變和鈣化，伴附壁血栓形成

　　心內(nèi)膜下心肌萎縮或者變性。

　　二、心肌炎

　　心肌炎是各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥病變，包括感染性心肌炎和非感染性心肌炎。

　　1. 病毒性心肌炎

　　（1）病因：常見(jiàn)病毒是柯薩奇 B 組 2-5 型病毒和 A 組 9 型病毒，其次是?？刹《竞拖俨《?。還有流感病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒及肝炎病毒等。

　?。?）病理變化。

　　① 肉眼觀

　　心臟一般無(wú)明顯變化。

　?、?鏡下觀

　　心肌間質(zhì)水腫淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。部分心肌斷裂伴有心肌間質(zhì)纖維化。

　　2. 細(xì)菌性心肌炎

　?。?）病原菌，常見(jiàn)的細(xì)菌有白喉?xiàng)U菌、沙門(mén)菌屬、鏈球菌、結(jié)核桿菌等。

　　（2）病理變化。

　　心肌及間質(zhì)有多發(fā)性小膿腫。

　　心肌細(xì)胞變性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　3. 孤立性心肌炎

　?。?）即特發(fā)性心肌炎，原因未明。

　　（2）病理變化

　?、?彌漫性間質(zhì)性心肌炎：心肌間質(zhì)或小血管周?chē)休^多淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。病程，長(zhǎng)者出現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化心肌細(xì)胞肥大。

　　② 特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎：心肌灶狀壞死和肉芽腫形成，周?chē)辛馨图?xì)胞單核細(xì)胞漿細(xì)胞或者是多核巨細(xì)胞。

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