心肌炎：一個容易誤診而又不能忽視的疾病

　　2008年，中日友好醫(yī)院急診室接診了一位奧運志愿者，以胸悶、心慌為主要癥狀舉例，經(jīng)過檢查懷疑為心肌炎，經(jīng)治療癥狀緩解后患者要求離院，但考慮到心肌炎的潛在風(fēng)險，我們的醫(yī)生把他留了下來，結(jié)果后來病人發(fā)生猝死，由于治療及時，病人搶救成功，現(xiàn)已基本康復(fù)。設(shè)想如果當(dāng)時把他放走，在大街上發(fā)生這種情況，后果就很難想象了。那么，心肌炎到底是怎樣一種疾病呢？

　　心肌炎是怎樣引起的？

　　心肌炎是指心肌局限性或彌漫性炎癥。急性心肌炎的病因大致可分為三類：①心肌受到細菌、病毒等病原微生物感染所致的心肌炎；②過敏或變態(tài)反應(yīng)所致的心肌炎；③化學(xué)、物理、藥物毒性等造成的心肌損害。其中以心肌受到病毒感染而誘發(fā)者為最多，較明顯的誘因如流感病毒、腸道病毒感染。當(dāng)病毒感染心肌后，病毒既可以對心肌產(chǎn)生直接損傷，也可以通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細胞損傷。

　　心肌炎有哪些臨床表現(xiàn)？

　　心肌炎的臨床表現(xiàn)差別很大。輕者可無癥狀，或有心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、軟弱乏力等不適；重者病勢兇險，可有心律失常、心力衰竭或心源性休克，甚至發(fā)生猝死。凡在感冒或腹瀉后，在短期內(nèi) (一般病后 1- 2周 )發(fā)生心慌、胸痛、胸悶氣短、疲乏、面色蒼白、多汗、頭暈、心前區(qū)不適或抽搐，即應(yīng)警惕發(fā)生心肌炎的可能，不得掉以輕心，需及早找醫(yī)生診治。

　　得了心肌炎該怎么辦？

　　病毒性心肌炎一經(jīng)確診，急性期病人應(yīng)充分休息，輕癥者在心臟功能恢復(fù)正常后，還需要休息至少3個月，重癥者應(yīng)休息半年至1年。治療上可采用抗病毒藥物，如用金剛烷胺、阿糖胞苷及干擾素等；選用維生素 C、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶 A、細胞色素 C等，來促進心肌細胞的代謝，有助于損傷心肌的修復(fù)。此外，運用中藥辨證論治，適當(dāng)應(yīng)用板蘭根、連翹、貫眾、虎杖等清熱解毒藥物對病毒性心肌炎有很好的療效。

　　心肌炎能否治愈，會遺傳嗎？

　　心肌炎不會遺傳，它是一種自限性疾病，絕大多數(shù)轉(zhuǎn)歸很好。經(jīng)過休息、治療和醫(yī)生的定期隨訪，是可以痊愈的。僅有極少數(shù)的患者會發(fā)展成為慢性心肌炎或擴張型心肌病。

　　對心肌炎要既重視又不要“擴大化”

　　對心肌炎要既重視又不要“擴大化”。近年來，大家可能發(fā)現(xiàn)患病毒性心肌炎的孩子越來越多了，這一方面與我國兒童患病毒性上呼吸道感染較多有關(guān)，另一方面也由于在心肌炎的診斷上放的過寬，有些單位將年輕人的早搏、胸悶、胸痛等癥狀都歸為心肌炎；對病毒的檢查沒有資料，即冠以病毒性的病因。于是“心肌炎病人”數(shù)目大量增加，造成許多不必要的住院、檢查、治療、休學(xué)和缺勤，除經(jīng)濟損失無法估計外，還引起許多家庭的無謂驚恐。正因為這樣，我們國家修訂了心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較以前更嚴(yán)格一些，這有利于防止‘擴大化’，從而避免家長與患兒背上沉重的心理負(fù)擔(dān)。

　　得了心肌炎必須休學(xué)嗎？

　　一般病毒性心肌炎在醫(yī)院治療大約3周時間，然后可以在家治療。由于病毒對心臟損害的特殊性，其恢復(fù)期要長于病毒對其它臟器的損害，一般為3個月到半年。在此期間有些心肌炎患者因不愿意耽誤課程，會堅持到學(xué)校學(xué)習(xí)，但要注意不要過于勞累，適當(dāng)限制體力活動，并且要定期到醫(yī)院復(fù)查。

　　心肌炎還可以引起猝死？

　　心肌炎也可以引起猝死，尤其是劇烈運動后，這不是危言聳聽。本文開始所給出的病例值得引起大家重視。由于青少年喜歡參加體育活動，對輕微癥狀常不予注意，以致在活動中病情急劇惡化。因此，要提醒青少年朋友注意，一旦有癥狀產(chǎn)生，即應(yīng)注意休息，停止參加劇烈運動并及時去醫(yī)院作進一步檢查。經(jīng)正規(guī)治療后，絕大多數(shù)患者可以完全治愈，不留任何后遺癥，也可以繼續(xù)參加劇烈的運動或比賽。

　　為什么有的人心肌炎不容易好？

　　心肌炎6_副本.jpg1、治療不夠及時：輕型心肌炎早期，臨床癥狀多較輕，僅心電圖有異常改變，X線及超聲心動圖結(jié)果異常的少見，不易被家長發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生也可能忽視而漏診，未能及時休息治療，致使病情拖延、加重，甚至已發(fā)展為慢性。失去治療的最佳時機。2、不重視休息：沒有堅持治療心肌炎的臨床表現(xiàn)常較實際病情為輕，使部分家長不重視，在住院治療好轉(zhuǎn)出院后或經(jīng)門診治療一段時間后，不再繼續(xù)用藥，參加一切體育活動，使病情遷延或加重。3、反復(fù)感染：患心肌炎后部分患兒機體免疫功能減低，特別是細胞免疫功能降低，易受細菌或病毒感染，可導(dǎo)致心肌炎加重及復(fù)發(fā)，故在心肌炎的病程中，應(yīng)注意增強機體免疫力，如有感冒或其他感染，要采取積極治療措施。4、沒有堅持長期隨診：定期門診隨診能對病情有系統(tǒng)觀察，得到醫(yī)生的指導(dǎo)，如有病情變化，及時調(diào)整治療方案。使病情順利恢復(fù)。5、與病情輕重有關(guān)：輕中型病例，經(jīng)正規(guī)休息和治療，大多數(shù)能徹底恢復(fù)；重型病例因其病變廣泛、嚴(yán)重，發(fā)病較急，即使積極搶救，正規(guī)治療，病情易于遷延或留有后遺癥，甚至死亡。

　　怎樣預(yù)防心肌炎？

　　預(yù)防病毒性心肌炎，應(yīng)首先預(yù)防感冒及腸道消毒性感染，經(jīng)常參加體育鍛煉，提高自身的抗病能力，住宅經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮；在感冒發(fā)生季節(jié)，要盡量少去公共場所，以防止各種病毒感染。定期注射流感疫苗，獲得對流感的免疫力，可有效地防止在氣候多變的春秋季節(jié)染上病毒性感冒。一般宜在初秋時節(jié)進行疫苗注射，可在12個月內(nèi)有效防止罹患流感。一旦發(fā)生病毒感染后，要注意休息，避免過度疲勞，千萬不能吸煙、酗酒。另外，要注意營養(yǎng)搭配，糾正偏食的不良習(xí)慣，日常飲食以粗糧、新鮮蔬菜和瘦肉為主，也可適當(dāng)多吃些水果。

　　有心肌炎后遺癥怎么辦？

　　心肌炎急性期經(jīng)過及時、有效的治療，大部分患者可以治愈。但有極少數(shù)的患兒會發(fā)展成為心肌炎后遺癥，嚴(yán)重影響了生活、工作和學(xué)習(xí)，這時候單純西醫(yī)治療效果欠佳，而配合中醫(yī)辨證論治，?？梢匀〉梅浅：玫男Ч?。曾治一山東煙臺心肌炎女孩，心慌、乏力，休息時心率達100次左右，活動后加快更為明顯，很是苦惱，不得已而休學(xué)，曾多方求治效果不顯。根據(jù)患者正虛邪戀的特點，采用益氣養(yǎng)陰，清熱透毒，養(yǎng)心安神之法，加減調(diào)治月余，癥狀明顯減輕，已恢復(fù)正常上學(xué)。

　　心肌炎的診治有哪些新進展

　　心肌炎是一種以炎性細胞浸潤心肌及非缺血性心肌壞死為特征的疾病。其典型的組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤，但也存在嗜酸性粒細胞或巨細胞炎癥。在某些情況下，其發(fā)病機制還包括冠狀動脈血管炎。導(dǎo)致心肌炎的病因為感染性疾病，最常見病毒感染；免疫介導(dǎo)的損傷（由病毒感染，外源性因素如吸毒，或自身免疫性疾病等觸發(fā)）；以及毒素。

　　急性心肌炎的定義為近期發(fā)生的嚴(yán)重癥狀，包括胸痛或呼吸困難等。一些患者的心肌炎是爆發(fā)性的，起病急劇，很快進展為心源性休克。近年來，隨著心臟磁共振（MRI）廣泛用于診斷，以及循環(huán)支持（主要為體外氧合膜，ECMO）應(yīng)用的日益增多，大多數(shù)重癥患者的預(yù)后良好。

　　診斷

　　雖然心肌的組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但心肌炎的診斷仍為臨床診斷。心肌組織學(xué)檢查可以確定診斷，在某些情況下還可以明確病因。2007年美國心臟協(xié)會—美國心臟病學(xué)會—歐洲心臟病協(xié)會（ESC）指南推薦，出現(xiàn)以下情況應(yīng)進行心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）：（1）、兩周內(nèi)新發(fā)的心衰同時心臟大小正?；蜃笫覕U張伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定；或（2）、2周到3個月內(nèi)新發(fā)的伴有左室增大及新發(fā)室性心律失常、II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)抗心衰藥物治療無效的亞急性心衰。最近，ESC已經(jīng)提出了疑似心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議對所有疑似患者應(yīng)考慮EMB。然而，盡管EMB并發(fā)癥的報告率較低，但考慮到非重癥心肌炎患者的風(fēng)險/獲益比，我們?nèi)匀徽J(rèn)為，只有當(dāng)患者病情嚴(yán)重不能改善或懷疑巨細胞或嗜酸細胞性心肌炎（即存在嚴(yán)重的室性心律失常或高度心臟傳導(dǎo)阻滯）（圖1）時才應(yīng)考慮EMB。而對于病因明確（如自身免疫性疾病）或病情輕微、很快恢復(fù)的患者（圖1）則不考慮EMB。了解心肌炎的病因及發(fā)病機制需進行包括標(biāo)準(zhǔn)的細胞組織學(xué)、免疫組化及PCR病毒基因組測定在內(nèi)的樣本分析。

　　鑒于組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對于急性心肌炎的診斷越來越不可或缺。當(dāng)前的診斷推薦是在Lake Louise標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合T1加權(quán)成像（相對強化率）發(fā)現(xiàn)心肌炎癥和心肌充血，T2加權(quán)成像可發(fā)現(xiàn)心肌細胞水腫（水腫率>1.9，T2信號強度區(qū)域增加），心肌釓劑增強成像延遲（LGE）則可發(fā)現(xiàn)心肌壞死或心肌纖維化。單獨的LGE對于診斷心肌炎的特異性較強，但敏感性不高，2-3個影像學(xué)陽性標(biāo)準(zhǔn)可以確定診斷。以上三項檢查結(jié)合可將診斷的準(zhǔn)確性提高到85%。近期一項納入了165名心肌炎患者的大型研究顯示， >5個高于正常范圍的T1成像可以獨立診斷急性心肌炎，而恢復(fù)期最好由異常的T1（比平均值的正常范圍多兩個標(biāo)準(zhǔn)差）或存在LGE來定義。由于其相對的安全性，我們認(rèn)為應(yīng)對疑似心肌炎患者進行系統(tǒng)性的MRI檢查（圖1）。由于其MRI表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)周，因此，若疾病的急性階段難以進行MRI檢查，可于恢復(fù)期進行。已有報道指出，心肌存在釓劑增強成像延遲是心臟性死亡的獨立預(yù)測因子，因此，MRI另一潛在益處是可以預(yù)測預(yù)后。最后，MRI可用于引導(dǎo)EMB。

　　治療

　　除針對心力衰竭及心律失常的支持性治療外，急性心肌炎沒有特殊的藥物治療。不推薦將抗病毒治療用于病毒性心肌炎。在該病的急性階段病毒被迅速清除，并且對于急性病毒性心肌炎來說，除特殊情況外（如奧司他韋治療流行性感冒），抗病毒治療是無效的。免疫抑制藥物的治療已經(jīng)經(jīng)過測試，但結(jié)果令人失望。最近一項meta分析顯示，靜脈注射免疫球蛋白對疑似病毒性心肌炎無效。雖然類固醇激素是自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎患者治療的基石，但它們可能使病毒性心肌炎患者的預(yù)后惡化。最近各種免疫抑制藥物治療巨細胞心肌炎患者成功的案例已有報道，增加了EMB的需求。盡管都是陰性結(jié)果，但針對治療的研究仍在繼續(xù)。一項納入了85名患者的隨機、安慰劑對照試驗顯示，免疫抑制劑可明顯改善EMB提示活動性炎癥但無病毒感染依據(jù)患者的癥狀。

　　對于急性心肌炎，支持治療是主要的治療。爆發(fā)性心肌炎管理的最新進展是對難治性心源性休克患者進行循環(huán)支持，ECMO是首選的一線治療方法。盡管為爆發(fā)性心肌炎患者提供循環(huán)支持的時機及標(biāo)準(zhǔn)尚未達成共識，但對于已經(jīng)給予最全面的藥物治療而心輸出量仍持續(xù)較低的患者應(yīng)該討論是否給予ECMO支持：醫(yī)生應(yīng)該明白，腹痛、惡心、嘔吐、乳酸酸中毒加重、肝細胞溶解或急性腎功能衰竭是血流動力學(xué)狀態(tài)較差及低心排的表現(xiàn)，患者可能很快死亡。超聲心動圖可以為患者提供無創(chuàng)的血流動力學(xué)評估。發(fā)現(xiàn)低心排（大動脈速度時間積分[VTI]低于8-10cm/s）可以提醒醫(yī)生，患者有潛在的循環(huán)支持需求。ECMO的應(yīng)用與爆發(fā)性心肌炎患者良好的預(yù)后相關(guān)，其中60-85%的幸存者出院回家。此外，ECMO支持似乎有益于改善爆發(fā)性心肌炎患者遠期的生存質(zhì)量。單獨使用其他設(shè)備的效果似乎低于或不優(yōu)于ECMO（Impella主要是與ECMO聯(lián)合使用），且多為有創(chuàng)治療。

　　總之，心肌炎的診斷是以臨床表現(xiàn)、EMB組織學(xué)、免疫學(xué)檢查及心臟MRI為基礎(chǔ)，后者在診斷性檢查中的實用性日益增加。對于大多數(shù)重癥患者，治療的主要進展是循環(huán)支持的應(yīng)用，并與良好的預(yù)后相關(guān)。

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