強者愈強：ESC替格瑞洛真實世界證據(jù)助力指南，帶來更多心血管獲益！

2017-09-13 來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：STEMI和DAPT指南，均將替格瑞洛列為雙抗的最優(yōu)推薦。作為一種新型P2Y12受體抑制劑能夠如此快速被指南作為最優(yōu)推薦，其背后的臨床證據(jù)是非常充分和扎實的，不僅來源于嚴謹設(shè)計的RCT——PLATO試驗，還來源于諸多的大樣本量的真實世界研究的數(shù)據(jù)支持。

　　急性冠狀動脈綜合征（ACS）是非常兇險的疾病，一旦患者被明確診斷，應(yīng)第一時間予以急救。雙聯(lián)抗血小板治療（簡稱雙抗或DAPT）在ACS治療全流程中是非常關(guān)鍵的。

　　剛剛落幕的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推出兩項重磅指南——STEMI和DAPT指南，均將替格瑞洛列為雙抗的最優(yōu)推薦。作為一種新型P2Y12受體抑制劑能夠如此快速被指南作為最優(yōu)推薦，其背后的臨床證據(jù)是非常充分和扎實的，不僅來源于嚴謹設(shè)計的RCT——PLATO試驗，還來源于諸多的大樣本量的真實世界研究的數(shù)據(jù)支持。

　　讓我們一起來回顧本次ESC大會公布的眾多真實世界數(shù)據(jù)。

　　研究一：奧地利長期注冊研究

　　來自奧地利國家長期注冊研究的真實世界數(shù)據(jù)顯示，替格瑞洛相比氯吡格雷可有效降低ACS再發(fā)或死亡率。

　　一項來自奧地利的研究對2009～2014年共計72676例出院診斷為ACS患者長期應(yīng)用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治療的情況及其臨床預(yù)后進行了評估。研究的主要終點為患者再發(fā)ACS或首次住院后30天以上死亡。

　　平均隨訪24.9個月，32174例患者中發(fā)生了4975起不良事件。接受氯吡格雷治療的ACS患者，兩年累計ACS復(fù)發(fā)或死亡事件發(fā)生率為18.7%，普拉格雷治療組和替格瑞洛治療組的事件發(fā)生率分別為8.7%和12.0%（圖3）。

　　該項真實世界研究顯示，替格瑞洛在ACS患者中近幾年來使用率逐漸升高，且與氯吡格雷相比，可有效降低長期ACS再發(fā)或死亡率。

　　研究二：來自SNIIRAM數(shù)據(jù)庫的隊列研究

　　來自法國真實世界數(shù)據(jù)顯示替格瑞洛相比氯吡格雷，降低死亡風(fēng)險27%。

　　Danchin等在2017年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上發(fā)布了一項旨在比較真實世界中替格瑞洛相比氯吡格雷或普拉格雷，對于ACS患者風(fēng)險-獲益的研究。

　　該研究包括54097例來自法國SNIIRAM數(shù)據(jù)庫中2013年因ACS（不穩(wěn)定型心絞痛、STEMI或NSTEMI）住院且在院期間于ICU治療的患者。根據(jù)性別、年齡、首次住院診斷、來自一年數(shù)據(jù)庫病史和首次住院特征的高維傾向得分，將納入的患者分為替格瑞洛組（T，9224例）vs氯吡格雷組（C，9224例）及替格瑞洛組（T，6752例）vs普拉格雷組（P，6752例）。有效性終點為因ACS再次于ICU治療、腦卒中及全因死亡率，安全性終點為主要出血發(fā)生率。

　　隨訪1年發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低全因死亡率27%（HR0.73，95%CI0.59～0.90），降低復(fù)合終點發(fā)生風(fēng)險12%（HR0.88，95%CI0.79～0.99），而不增加主要出血風(fēng)險（圖4）。此研究結(jié)論和之前PLATO研究結(jié)果一致。

　　研究三：韓國真實世界注冊研究

　　來自韓國真實世界數(shù)據(jù)顯示，替格瑞洛較氯吡格雷，顯著降低MACE、全因死亡和心源性死亡風(fēng)險。

　　韓國近期一項多中心、真實世界注冊研究納入了9684例PCI術(shù)后的ACS患者，根據(jù)藥物治療方案不同將其分為替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷治療組，比較三組患者的藥物使用率、出血事件和主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、心梗或卒中）的發(fā)生率。

　　結(jié)果顯示，替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷的使用率分別為15.2%（n=1474），11.7%（n=1137）和73.0%（n=7073）。平均隨訪468天，804例（8.3%）患者發(fā)生了MACE事件（圖5）。

　　與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組的MACE、全因死亡、心源性死亡事件發(fā)生率顯著降低（圖5）。進行傾向性評分匹配后，這一趨勢也持續(xù)存在。

　　同樣的，生存曲線顯示，替格瑞洛組和普拉格雷組比氯吡格雷改善了無MACE生存率和非心源性死亡生存率（圖6）。

　　亞洲PCI術(shù)后ACS患者的真實世界數(shù)據(jù)再次顯示，替格瑞洛或普拉格雷的使用率雖低于氯吡格雷，卻可有效降低患者的MACE事件，改善其臨床預(yù)后。

　　研究四：SWEDEHEART

　　瑞典注冊研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低心梗合并eGFR>30ml/min/m2患者死亡、腦卒中及再發(fā)心梗復(fù)合終點事件發(fā)生率。

　　繼2016年發(fā)表的瑞典大規(guī)模登記研究——SWEDEHEART顯示ACS患者應(yīng)用替格瑞洛相比氯吡格雷明顯降低死亡、心?；蜃渲械陌l(fā)生率之后，2017年ESC再次公布其腎功能不全患者亞組獲益。

　　SWEDEHEART共納入2010～2013年診斷為心肌梗死（MI）的患者45206例，其中36392例患者行PCI治療?；颊叱鲈汉蠓?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/xnxgpd/zl/ywzl/' target='_blank'>阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷。主要終點是隨訪1年時，死亡、因MI再次住院及卒中的復(fù)合終點，次要終點是復(fù)合終點組成部分、因出血再住院、院內(nèi)PCI相關(guān)出血。

　　采用eGFR評估腎功能，將患者分入eGFR>60ml/min/m2、30～60ml/min/m2及<30ml/min/m2三組。三組患者年齡、性別、罹患疾病等基線資料均無明顯差異。

　　研究結(jié)果顯示，相比氯吡格雷，“替格瑞洛可改善eGFR>60ml/min/m2（HR=0.87，95CI%=0.76～0.99）、eGFR30～60ml/min/m2（HR=0.82，95CI%=0.70～0.97）兩組患者主要復(fù)合終點事件發(fā)生率（圖7）。此外，替格瑞洛并不增加eGFR>60ml/min/m2、eGFR30～60ml/min/m2兩組患者的出血住院率。”