ESC2017，除了諸多“重量級”的指南和臨床試驗，還有什么？當(dāng)然是大會最新公布的4項重磅指南！下面我們就通過一篇文章匯總各項ESC最新指南的要點！

　　一、最新ESCSTEMI指南

　　2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）《ST段抬高型急性心梗（STEMI）管理指南》發(fā)表于《EHJ》雜志，并同時發(fā)表在了ESC官網(wǎng)。該文件根據(jù)新證據(jù)對2012年版指南進(jìn)行了補(bǔ)充，同時對以往的部分推薦進(jìn)行了修訂。

　　指南首次明確定義了何時開始計時PCI前的90分鐘，推薦通過心電圖診斷STEMI時開始計時。來自指南工作組的瑞典專家StefanJames表示，以往我們對何時開始計時沒有明確的概念，是從患者出現(xiàn)第一次癥狀開始？從患者呼叫急救服務(wù)開始？從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場開始？還是從患者到達(dá)醫(yī)院開始？我們無法判定患者是否發(fā)生了STEMI，直到心電圖檢查證實這一診斷。這是個合理的起始點，醫(yī)生必須在此后的90分鐘內(nèi)為患者開通血管。

　　指南剔除了“門球時間”這一模糊的術(shù)語，并將首次醫(yī)療接觸（FMC）定義為醫(yī)生、護(hù)理人員或護(hù)士首次對患者進(jìn)行心電圖檢查及解讀的時間點。來自西班牙的指南工作組專家BorjaIbanez表示，門球時間不再是一個實用的術(shù)語了。以往我們經(jīng)常在院內(nèi)起始治療，但是現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員在救護(hù)車中即可啟動治療，所以“門”的含義可能會視不同情況而定。

　　2012版指南推薦，在接受溶栓治療的病例中，從診斷STEMI到治療的最大延遲時間為30分鐘，2017年指南將這一最大延遲改為10分鐘。

　　2012年指南不推薦完全血運重建，只對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行治療；而本次指南推薦考慮完全血運重建，直接或在出院前擇期對非梗死相關(guān)動脈進(jìn)行干預(yù)。

　　基于入選15000余例受試者的兩項大型試驗，指南不再推薦血栓抽吸；也不再推薦推遲介入（疏通動脈48小時后植入支架）。在PCI方面，指南對藥物涂層支架的推薦力度大于裸金屬支架，對橈動脈入路的推薦力度大于股動脈入路。

　　藥物治療方面，指南作者們認(rèn)為部分患者的雙抗治療時程可以超過12個月；指南對比伐盧定的推薦等級由I變?yōu)榱薎Ia，對依諾肝素的推薦等級由IIb變?yōu)镮Ia；2012年指南未提及坎格瑞洛，但本次指南推薦該藥可作為部分患者的治療選擇。另一個新的推薦是，若高膽固醇患者經(jīng)最大劑量他汀治療后仍不達(dá)標(biāo)，可加用其他降脂藥物。

　　新指南降低了氧療的臨界值，由原來的動脈血氧飽和度95%給予氧療變?yōu)榱?0%啟動治療。新指南還推薦，當(dāng)患者出現(xiàn)缺血癥狀時，左或右束支阻滯同樣滿足啟動緊急血管造影的標(biāo)準(zhǔn)。

　　指南還通過一個章節(jié)介紹了非阻塞性冠脈疾?。∕INOCA），這種患者占STEMI患者的14%，需要額外的診斷檢查和不同于典型STEMI患者的個體化治療。

　　James教授表示，本次指南包含了大量的診療流程圖和簡潔的推薦，來幫助臨床醫(yī)生快速診斷和治療STEMI患者。Ibanez教授則表示，今明兩年他們會與其他ESC指南工作組合作編寫指南，尤其是對雙抗治療與心肌梗死統(tǒng)一定義方面的推薦。

　　二、DAPT指南更新

　　8月26號，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）首次更新了其《冠心病患者雙抗治療指南》，該更新指南于今日發(fā)布在《EHJ》及ESC官網(wǎng)。本次指南是由歐洲心臟病學(xué)會與歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）共同編寫。

　　來自瑞士的指南工作組專家MarcoValgimigli表示，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是個備受爭議的話題，因為現(xiàn)有的很多證據(jù)相互沖突。這導(dǎo)致學(xué)界得出了很多不確定的結(jié)論，尤其是PCI后的最佳雙抗時程問題。

　　DAPT是心血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究最廣泛的治療之一，而研究的重點就在于對P2Y12抑制劑策略的優(yōu)化和最佳治療時程。本文件就提供了冠心病患者DAPT治療的相關(guān)推薦。

　　文件的主要章節(jié)集中于DAPT與經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、DAPT與心臟手術(shù)、應(yīng)用藥物治療急性冠脈綜合征（ACS）者的DAPT、口服抗凝患者的DAPT、擇期非心臟手術(shù)者的DAPT，以及特殊人群（例如女性患者、糖尿病患者、治療期間發(fā)生出血者）的DAPT。

　　DAPT能夠降低急性期至極晚期支架血栓的風(fēng)險；在心?；騊CI之后，它還可降低原發(fā)性心梗的發(fā)生率。DAPT患者的出血風(fēng)險與其治療時程成正比。延長DAPT的獲益（尤其是死亡獲益）取決于既往心血管病史（例如既往ACS/MIvs穩(wěn)定性冠心病）。指南推薦使用預(yù)測模型來評估患者DAPT的出血風(fēng)險，同時主張根據(jù)患者的缺血vs出血風(fēng)險制定個體化治療策略。

　　最具爭議性的話題是ACS患者PCI后是否需要延長DAPT治療至12個月以上。這種情況下，醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)考慮如何使患者獲益最大化，醫(yī)生應(yīng)該銘記于心的原則就是——DAPT治療的對象是患者，而不是已經(jīng)植入的支架。廣大臨床醫(yī)生需要接受這種新的治療范式。

　　指南工作組推薦，無論ACS患者接受了哪種方式的血運重建（PCI或CABG），其默認(rèn)DAPT時程是12個月；出血高?；颊邞?yīng)考慮治療6個月；良好耐受DAPT且無出血并發(fā)癥者考慮延長治療至12個月以上。

　　指南強(qiáng)調(diào)，植入裸金屬支架不可再作為短期DAPT的依據(jù)，DAPT的時程應(yīng)該基于患者的缺血vs出血風(fēng)險評估結(jié)果，而不是支架類型。無論患者植入了哪種金屬支架，穩(wěn)定性冠心病患者PCI后的DAPT時程都應(yīng)是1至6個月，具體時長視出血風(fēng)險而定；缺血風(fēng)險高于出血風(fēng)險的患者可進(jìn)行較長時間的治療。

　　尚無充分證據(jù)支持冠心病患者在CABG后接受DAPT治療。

　　在抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行DAPT會使出血風(fēng)險增加2-3倍。醫(yī)生應(yīng)重新評估患者的口服抗凝適應(yīng)證，且在明確適應(yīng)證（例如房顫、機(jī)械瓣或近期復(fù)發(fā)深靜脈血栓或肺栓塞）之后繼續(xù)抗凝。三聯(lián)抗栓（DAPT加口服抗凝）應(yīng)限制在6個月以內(nèi)，或是根據(jù)風(fēng)險評估在患者出院時取消三聯(lián)治療。

　　對PCI后的穩(wěn)定性冠心病患者、需要抗凝的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，指南推薦默認(rèn)的P2Y12抑制劑是氯吡格雷；推薦替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非患者有禁忌證；啟動P2Y12抑制劑的時機(jī)取決于具體的藥物和具體的疾病（穩(wěn)定性冠心病或ACS）。

　　對于男性與女性患者或是有無糖尿病的患者，指南推薦的DAPT類型及時程相同。Valgimigli教授表示，指南提倡個體化的治療決策，要求治療選擇和時程都盡可能個體化；指南還強(qiáng)調(diào)了哪些人群應(yīng)該及不應(yīng)該進(jìn)行長期治療，并簡述了如何使患者獲益最大化。

　　本次更新的獨特之處在于指南工作組給出了伴隨的臨床病例相關(guān)文件，指導(dǎo)醫(yī)生如何在真實臨床實踐中應(yīng)用指南推薦。

　　三、最新ESC瓣膜病指南

　　8月26號，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）聯(lián)合頒布了《ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》。

　　自2012年指南頒布之后，學(xué)界涌現(xiàn)了大量新證據(jù)，尤其是在瓣膜性心臟病的導(dǎo)管介入治療方面。來自德國的ESC主席HelmutBaumgartner表示，目前有5項隨機(jī)臨床試驗比較了外科主動脈瓣置換（SAVR）與經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（TAVI）在主動脈狹窄中的療效，此外還有大規(guī)模的注冊數(shù)據(jù)；無癥狀患者預(yù)后風(fēng)險因素及抗栓治療也有了更新的證據(jù)，所以指南迫切需要更新。

　　鑒于經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療在中危人群中的獲益，指南放寬了經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療的適應(yīng)證。

　　在SAVR或TAVI治療無癥狀主動脈狹窄方面，指南強(qiáng)調(diào)決策應(yīng)由心臟團(tuán)隊（包括外科醫(yī)生與心臟病醫(yī)生）制定。開展兩種手術(shù)的中心都應(yīng)該有心外科醫(yī)生與心臟病醫(yī)生合作部門。

　　一般來說，外科手術(shù)高?；颊邞?yīng)接受TAVI治療，低?；颊撸ㄓ绕涫悄贻p患者）接受SAVR治療。但是Baumgartner教授稱，對治療方式的選擇不應(yīng)簡單的基于患者風(fēng)險或年齡，心臟團(tuán)隊必須權(quán)衡兩種手術(shù)的獲益及風(fēng)險，尤其是對中危人群。討論內(nèi)容應(yīng)包括患者年齡、合并癥、解剖特征以及該中心外科治療和導(dǎo)管介入的預(yù)后。

　　Baumgartner教授還表示，上述證據(jù)的受試者平均年齡為80歲，所以結(jié)論不可用于70至75歲的患者。年輕患者多發(fā)二尖瓣反流，其TAVI結(jié)局更差，目前也沒有關(guān)于TAVI瓣膜持久性的長期數(shù)據(jù)。跟外科治療相比，TAVI多與瓣周漏或起搏器植入需求有關(guān)，預(yù)期壽命較長的年輕患者需要格外注意這一點。

　　對于無癥狀瓣膜病患者，研究顯示早期外科治療能夠改善其預(yù)后，但何時干預(yù)仍不清楚。比如研究發(fā)現(xiàn)肺高壓是不良預(yù)后因子，然后它就成為了無癥狀主動脈狹窄患者選擇外科治療的標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　抗栓治療方面，現(xiàn)在有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持新型口服抗凝藥物（NOAC）作為房顫合并主動脈瓣膜病或二尖瓣反流患者的抗凝選擇，但是NOAC依然禁用于植入機(jī)械瓣及二尖瓣狹窄患者。

　　指南認(rèn)為，對結(jié)構(gòu)性心臟病的治療必須由心臟病醫(yī)生與心外科醫(yī)生合作完成。

　　四、最新ESC外周動脈疾病管理指南

　　8月26號，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在其年會上公布了《ESC外周動脈疾病診斷與管理指南》，該指南是由歐洲心臟病學(xué)會與歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）聯(lián)合制定，于今日發(fā)表于《EHJ》雜志和ESC官網(wǎng)。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約有4000萬歐洲人受到了外周動脈疾病的影響，這增加了歐洲人群的卒中、致殘、心臟病及死亡風(fēng)險。外周動脈疾病包括顱外段頸動脈、脊椎斷、腸系膜、腎臟、上下肢動脈粥樣硬化性疾病，換言之就是除冠脈及主動脈以外的所有動脈疾病。它們包括下肢動脈疾?。ǔ１环Q為外周動脈疾?。?/p>

　　這是ESC外周動脈疾病指南首次以心臟病學(xué)家和血管外科醫(yī)生聯(lián)合制定的形式出現(xiàn)。指南工作組由VictorAboyans（ESC主席）和Jean-BaptisteRicco（ESVS聯(lián)合主席）領(lǐng)導(dǎo)。

　　指南首次用單獨的章節(jié)介紹了抗栓藥物，詳細(xì)闡述了各部位外周動脈疾病的抗血小板及抗凝治療方案。指南還在新章節(jié)中介紹了外周動脈疾病患者合并其他心臟?。ɡ缧乃?、房顫及瓣膜?。r的管理方法。雖然外周動脈疾病患者常合并其他心臟病，但是現(xiàn)在并沒有特異性的證據(jù)，本次指南的相關(guān)推薦也多數(shù)是基于專家意見。

　　雖然自2011年指南后沒有出現(xiàn)新的無癥狀頸動脈疾病大型試驗，但是我們得到了無癥狀頸動脈疾病患者長期卒中風(fēng)險相關(guān)的數(shù)據(jù)。指南只推薦無癥狀的卒中高?；颊呓邮茴i動脈疾病血運重建治療。

　　Aboyans教授表示，以往指南推薦所有的無癥狀患者都進(jìn)行血運重建，所以本次指南做出了重要變更。支持血運重建獲益更多的試驗多在1990年開展，但是此后無癥狀頸動脈疾病患者的卒中率下降了（無論患者接受了哪種治療），所以這些試驗證據(jù)的效力在當(dāng)代可能已經(jīng)過時。

　　指南強(qiáng)烈反對腎動脈疾病患者進(jìn)行系統(tǒng)性腎動脈狹窄血運重建，這與2011年指南的推薦恰好相反?；谛碌淖C據(jù)，指南徹底更新了腸系膜動脈疾病的相關(guān)推薦，新數(shù)據(jù)支持這類衰弱患者進(jìn)行血管內(nèi)手術(shù)治療。對于下肢動脈疾病，Ricco教授強(qiáng)調(diào)了新型WIfI分級的重要性，這種分級方法已經(jīng)被用于慢性肢體致命性缺血的危險分層。該系統(tǒng)考慮三個主要因素是創(chuàng)傷（W）、缺血（I）和足部感染（fI）。