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糖尿病、甲減、低鈉，可能都是藥物惹的禍

摘要：利尿劑可抑制胰島素釋放，使糖耐量降低，導致血糖升高或尿糖陽性，常見的還有呋塞米、氫氯噻嗪等。比卡魯胺屬于非甾體抗雄激素藥物，可以升高血糖。泌尿外科醫(yī)生建議該患者繼續(xù)使用比卡魯胺，故把患者的利尿劑給換成了ARB類。

昨天看美劇《宅女醫(yī)生》，提到一個少見疾病，叫做長QT綜合征，有先天的也有后天的，劇中患者考慮抗抑郁藥物誘發(fā)的，醫(yī)生未問診出來使用抗抑郁藥物病史，心電圖也未能發(fā)現(xiàn)異常，給患者開了阿奇霉素，患者發(fā)生了心源性猝死。

其實藥物介導型（醫(yī)源性）疾病還是很多的，內分泌科也常常能遇見，舉幾個例子。

病例1

男性，70歲，「口干、多飲、多尿一月」就診，血糖空腹12mmol/L，有高血壓病，目前使用吲達帕胺，前列腺癌術后1年，使用比卡魯胺治療。自訴前列腺癌住院手術時血糖正常。

分析：

患者糖尿病診斷明確，需要考慮藥物誘導，該患者的利尿劑和比卡魯胺都是誘因。

利尿劑可抑制胰島素釋放，使糖耐量降低，導致血糖升高或尿糖陽性，常見的還有呋塞米、氫氯噻嗪等。比卡魯胺屬于非甾體抗雄激素藥物，可以升高血糖。泌尿外科醫(yī)生建議該患者繼續(xù)使用比卡魯胺，故把患者的利尿劑給換成了ARB類。

其他可以引起血糖升高的藥物還有：甲狀腺激素類藥物、異煙肼、苯妥英鈉、蛋白酶抑制劑、沙丁胺醇、糖皮質激素、氨茶堿、抗精神病藥、抗腫瘤藥、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、生長激素、非甾體抗炎藥、氟喹諾酮類等等。在臨床中需要注意這些藥物與血糖的關系。

病例2

男，56歲，「頭暈一周余」收住神經(jīng)內科，入院后發(fā)現(xiàn)血鈉低，在120mmol/l左右，轉入我科?；颊呒韧窡o特殊，否認腦外傷、肺部疾患，頭顱MRI、胸部CT均正常。限水后血鈉能上升，但是不超過130mmol/L。主任查房，翻看病人藥盒，發(fā)現(xiàn)卡馬西平，追問病史，患者訴有三叉神經(jīng)痛，平時自行間斷服用此藥。住院期間也未停用。

分析：

很多年前的一個患者。當時科室接了個托伐普坦的2期藥物臨床試驗，需要入組SIADH（抗利尿激素分泌異常綜合征）的患者，就借助檢驗科，全院找低鈉血癥的患者。

該患者在神內科住院并沒有提供服用卡馬西平的病史，估計患者也沒有意識到這個藥的副作用會有低血鈉。但是卡馬西平對內分泌科醫(yī)生來說并不陌生，早些年沒有彌凝的時候我們就用它治療尿崩癥，所以它引起SIADH也容易理解。

該病人停用卡馬西平后換用加巴噴丁治療后，疼痛控制也不錯，低鈉血癥也糾正了。其他可以引起低鈉血癥的藥物還包括一些精神用藥，比如文拉法辛。

病例3

女，60歲，「怕冷、浮腫一周」就診，甲狀腺功能提示甲減，追問病史胃間質瘤三月，使用伊馬替尼治療。

分析：

患者胃間質瘤使用了格列衛(wèi)（伊馬替尼），該藥屬于酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，TKI為一類能抑制酪氨酸激酶活性的化合物，可抑制細胞生長、增殖及分化，還有埃羅替尼、吉非替尼、索拉菲尼等。

TKI所導致的內分泌疾病主要有甲狀腺、性腺、腎上腺疾病，其中，甲狀腺功能異常主要有甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進及破壞性甲狀腺炎，其可能的機制包括對甲狀腺細胞的直接毒性作用、抑制甲狀腺過氧化物酶活性使甲狀腺激素合成減少等。所幸該患者的甲減治療只是替代治療。

臨床中還有其他形形色色的藥物可以引起甲亢。干擾素以前在乙肝中使用眾多，現(xiàn)在更多見于腎癌、丙肝、多發(fā)性硬化等治療，可以引起甲減、甲亢。胺碘酮也是常見的引起甲減、甲亢的藥物，一般來說甲減更常見。

是否能停用這些藥物，需要咨詢開立藥物的科室。這時候聯(lián)合門診或者多學科診療就很重要。

病例4

男，60歲，「突發(fā)神志不清二小時」收住外院內分泌科，血糖很低，最低1.2mmol/L，補充葡萄糖后神智轉清，血糖仍有波動，反復低血糖，轉來我院。否認糖尿病病史，否認服用降糖藥物病史，有甲亢病史一月，使用甲巰咪唑（賽治）治療近一月。

分析：

也是少見的藥物副作用，診斷是胰島素自身免疫綜合征（IAS）。IAS的發(fā)病往往是在伴發(fā)的自身免疫性疾病（Graves病、SLE等）基礎上，與應用誘發(fā)藥物特別是含巰基類藥物有關。

含巰基藥物中的巰基可與胰島素發(fā)生相互作用，導致胰島素自身抗體生成。涉及的藥物有：甲巰咪唑、a-硫辛酸、谷胱甘肽、亞胺培南、肼苯達嗪等。該患者治療方案為停用甲巰咪唑，使用潑尼松治療IAS，核素內照射治療甲亢。

病例5

女，60歲，「全身疼痛不適三月」收住風濕科，入院后發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，血鉀低，血氣分析示代謝性酸中毒，血磷低。追問病史，患者有乙肝病史，服用阿德福韋酯治療五年。

分析：

也是少見病。考慮阿德福韋酯引起的低磷血癥、骨軟化癥和腎小管酸中毒。但是臨床中估計很多肝病科醫(yī)生并不清楚這個副作用。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）早在2014年12月8日藥品不良反應信息通報第64期提出了警惕阿德福韋酯的低磷血癥及骨軟化風險。

阿德福韋酯對近端腎小管有直接的毒性作用，導致低磷血癥。磷對骨代謝有影響，可導致骨軟化癥。腎小管酸中毒時腎小管不能正常交換氫離子，碳酸鹽喪失，引起低鈉、低鉀性酸中毒并伴有尿液堿化，亦可導致骨軟化癥的發(fā)生。

醫(yī)生應告知患者在服用阿德福韋酯時可能出現(xiàn)的低磷血癥及骨軟化，囑其定期監(jiān)測腎功能和血清磷。如果出現(xiàn)血磷降低、腰酸腿痛、行走障礙、四肢無力、骨痛、骨折等癥狀，請及時就醫(yī)。

臨床總結

內分泌疾病復雜性不容置疑，病因紛多，藥物介導是其中的一種。病因診斷比功能診斷要難，如果了然藥物的副作用，問診點睛到位，一般藥物介導型的診斷不難。

當然在上述的診斷中，告知患者疾病的復雜性與藥物副作用的少見性都是必要的。只有收集更多臨床資料數(shù)據(jù)，獲取各種反饋信息，更深入的了解藥物與臨床的關系，方能促進醫(yī)學健康發(fā)展。

臨床工作中，我們需要多研究藥物說明書，多關注藥品不良反應信息通報，多解讀最新的指南，多讀最新的文獻。問診時多留意既往史、用藥情況和聯(lián)合用藥情況。

如果美劇中那位醫(yī)生能問診出使用抗抑郁藥物的病史，估計就不會開出大環(huán)內酯類抗菌素了。

一語中的、直切要害的本領，需要在臨床工作中千錘百煉方能得來。醫(yī)學博大精深，新藥層出不窮。作為醫(yī)生，在開處方時能胸中有丘壑，提獲益至最高，降風險至最低，那就是無愧于心，離真正的良醫(yī)不遠了。

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