糖尿病治療沒效果，當(dāng)心甲亢在作祟

　　四十多歲的張大哥最近經(jīng)常感覺吃不飽，因此他每天都吃的比別人多，即使這樣他的體重還是明顯下降了近10斤。周圍的人都說他可能得了糖尿病，去社區(qū)醫(yī)院一查，空腹血糖值為7.5mmol/L（正常參考范圍：3.33～6.11mmol/L），血糖的確升高了，于是就開始按糖尿病治療了。

　　不過半個(gè)月過去了，他的病情不僅沒有改善，反而加重了，整個(gè)人沒有精神，體重又下降了幾斤，于是在家人的陪同下準(zhǔn)備去大醫(yī)院的內(nèi)分泌科瞧瞧。

　　他來到內(nèi)分泌門診。醫(yī)生在仔細(xì)詢問病情后發(fā)現(xiàn)除了多食、易饑、乏力和體重下降的癥狀外，張大哥還比較怕熱、睡眠也不好、脖子也有腫大的現(xiàn)象，在醫(yī)生的建議下做了甲狀腺功能等檢查，結(jié)果出來后是甲亢。

　　這下子他和家人都納悶了，難道不是糖尿病而是甲亢引起的？

　　是糖尿病，還是甲亢？

　　一、甲亢也會(huì)引起糖尿病

　　甲狀腺激素有升高血糖的作用。

　　在正常人體內(nèi)，它和其他升高血糖或降低血糖的激素相互作用，使身體內(nèi)的血糖穩(wěn)定在正常范圍。但甲亢患者中體內(nèi)甲狀腺激素分泌增多，把原來的平衡打破了，表現(xiàn)為血糖增高了。

　　不僅僅如此，甲亢還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)降低血糖的胰島素相對(duì)不足。

　　一邊是升高血糖的激素增加，另一邊是降低血糖的激素減少，這樣就「雪上加霜」地導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高。

　　這種血糖升高是由于甲亢引起的，屬于一種繼發(fā)性糖尿病。當(dāng)然有時(shí)候血糖雖然升高了，但又沒達(dá)到糖尿病的程度，屬于糖尿病的前期，也就是糖耐量異常。

　　由甲亢引起的糖尿病往往隨著甲亢的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，甲亢治好后大多數(shù)血糖也就正常了，不需要長期使用藥物。

　　二、甲亢合并糖尿病

　　甲亢合并糖尿病可能是1型的糖尿病，也可能是2型糖尿病，這兩種糖尿病在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不采用降血糖藥物治療，血糖不能降至正常。

　　甲亢合并1型糖尿病，多見于年輕人，最常見于自身免疫性甲狀腺疾病，如Graves病和橋本甲狀腺炎。

　　甲亢合并2型糖尿病，這類患者年齡常偏大，糖尿病多在患甲亢以前就有，或者是甲亢多年后才出現(xiàn)。

　　甲亢和糖尿病這兩種疾病的某些臨床癥狀相似，比如都可以出現(xiàn)吃得多、容易感覺餓，乏力，體重下降等，但也有各自的特征性表現(xiàn)，一般通過仔細(xì)詢問和鑒別是可以發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡的。

　　1.甲亢的典型表現(xiàn)

　　甲亢患者的典型表現(xiàn)為高代謝癥候群，即心慌、怕熱、多汗、情緒易激動(dòng)、焦慮和失眠等，手與眼瞼常發(fā)生震顫，脖子腫大或變粗，還可以出現(xiàn)突眼、小腿前部水腫。

　　2.糖尿病的典型表現(xiàn)

　　糖尿病患者常感覺口干，典型表現(xiàn)為「三多一少」癥狀，即喝得多、吃得多、尿得多，以及體重下降。當(dāng)出現(xiàn)這些典型表現(xiàn)時(shí)，診斷較為容易。

　　然而，當(dāng)甲亢與糖尿病同時(shí)發(fā)生時(shí)，大部分患者的臨床表現(xiàn)不典型，且以其中一種疾病的表現(xiàn)為主，容易導(dǎo)致另一種疾病的漏診。

　　對(duì)于甲亢患者，經(jīng)正規(guī)治療后，易饑、多食、消瘦、乏力等癥狀無好轉(zhuǎn)，病情加重時(shí)，需及時(shí)檢查血糖，必要時(shí)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)協(xié)助診斷是否合并糖尿病。

　　診斷：甲亢合并糖尿病

　　文章開頭提到的張大哥就是甲亢合并糖尿病這種情況。

　　雖然他自己主要是感覺吃得多，容易饑餓伴體重下降的情況，但實(shí)際上經(jīng)過仔細(xì)詢問他一直也有怕熱，失眠的表現(xiàn)。不過在社區(qū)因?yàn)闄z查發(fā)現(xiàn)血糖高就忽略了當(dāng)時(shí)可能還存在甲亢的可能性。

　　在服用降糖藥物的同時(shí)治療甲亢，現(xiàn)在的癥狀很快就會(huì)開始緩解的。

　　妊娠期甲亢的診療要點(diǎn)梳理

　　妊娠期甲亢不少見，患病率國外報(bào)道為0.02%~0.2%，近年隨甲亢患病率增加和婦女生育年齡普遍推遲，妊娠期甲亢患病率呈增加趨勢。妊娠期甲亢的發(fā)生率約為1.7%。

　　病因

　　妊娠期甲亢的病因與非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常見。Graves病時(shí)患者體內(nèi)存在一種免疫性球蛋白，又稱甲狀腺刺激免疫球蛋白抗體，可通過胎盤，引起胎兒和新生兒甲狀腺增大或甲亢。Graves病孕婦體內(nèi)的促甲狀腺激素受體的抗體可引起甲狀腺過多合成T3和T4，使患者發(fā)生甲亢。此抗體通過胎盤，導(dǎo)致胎兒和新生兒甲狀腺功能減退。

　　另外，妊娠期一過性高甲狀腺素血癥、甲狀腺毒性結(jié)節(jié)、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可導(dǎo)致妊娠期甲亢的發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　妊娠女性本身表現(xiàn)出的高代謝狀態(tài)與生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似，由于甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高，血TT3、TT4也相應(yīng)升高，這些均給甲亢的診斷帶來困難。

　　妊娠期甲亢主要癥狀包括：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、大汗、怕熱、心悸等。有些患者可伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音。有些患者也可無明顯癥狀。

　　妊娠期間甲狀腺危象并不常見，但一旦發(fā)生，將會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重危害。妊娠期甲狀腺危象臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、發(fā)熱、脫水、精神改變、惡心、嘔吐、腹瀉等。

　　診斷

　　妊娠期甲亢可以是妊娠前已確診甲亢，甲亢一直持續(xù)到妊娠期間，也可以是妊娠期甲亢治愈，妊娠期間甲亢復(fù)發(fā)或是妊娠期間首次發(fā)生甲亢。妊娠期甲亢診斷除上述表現(xiàn)之外，主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

　　絕大多數(shù)甲亢患者表現(xiàn)為TSH抑制，F(xiàn)T3和FT4水平升高。孕早期血清TSH水平可出現(xiàn)生理性下降但一般不低于0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明顯下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　TSH低于0.1mIU/L（正常值下限為0.4mIU/L），同時(shí)FT3和FT4水平升高。必要時(shí)可參考TRAb協(xié)助診斷。此外，妊娠期間禁行放射性碘掃描，避免對(duì)胎兒造成不良影響。

　　治療

　　甲亢常規(guī)治療方法有抗甲狀腺藥物、131I和甲狀腺次全切除術(shù)。妊娠期間絕對(duì)禁止使用131I治療。妊娠早期或晚期手術(shù)治療易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生，若選擇手術(shù)，妊娠中期適合。對(duì)絕大多數(shù)患者來說藥物治療是最佳選擇。

　　丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲硫咪唑（MMI）、卡比馬唑均是常用甲亢治療藥物。抗甲狀腺藥物皆能通過胎盤，影響胎兒。目前臨床上多選用PTU，認(rèn)為PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤和進(jìn)入乳汁量少于MMI，所以在妊娠期甲亢時(shí)優(yōu)先選用。

　　PTU初始劑量為300mg/d，維持劑量為50~100mg/d對(duì)胎兒是相對(duì)安全的。治療初期每2周左右檢查甲狀腺功能，以后延長至4~6周，若合并其他疾病，監(jiān)測頻率應(yīng)縮短。最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）維持甲狀腺功能正常數(shù)周后，可以停藥。但主張到妊娠期32~36周，避免復(fù)發(fā)。

　　預(yù)產(chǎn)期前2~3周不用藥或使用控制甲亢最小劑量。對(duì)于既往甲亢患者，若治療中血清TSH水平達(dá)到正常范圍，停用抗甲狀腺藥物后可以妊娠；或者減少抗甲狀腺藥物的劑量，使血清FT4處于正常范圍的上1/3，也可以妊娠，但應(yīng)避免過量服用抗甲狀腺藥物。

　　產(chǎn)后處理

　　自身免疫性甲亢產(chǎn)后病情可加重，因此產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)，復(fù)查甲狀腺功能，對(duì)癥處理。警惕甲亢危象，多數(shù)需增加抗甲狀腺藥物劑量。產(chǎn)后服用PTU，24小時(shí)內(nèi)乳汁中藥物含量是母親服藥量的0.07%，所以哺乳應(yīng)該是安全的。此外，產(chǎn)后4~5應(yīng)復(fù)查新生兒甲狀腺功能。有時(shí)候新生兒甲亢可延遲發(fā)病，建議適當(dāng)延長新生兒住院時(shí)間。

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