甲狀腺結節(jié)在正常人群中十分常見，過去由于醫(yī)療條件的限制，人們只有當頸部增粗后才得以發(fā)現。自從超聲檢查普遍應用于體檢后，甲狀腺結節(jié)的發(fā)現率從4%快速上升至19%~67%。也就是說，每4個人中就有1人有甲狀腺結節(jié)，其中以女性和老年人多見。

在甲狀腺結節(jié)中，80%~90%為結節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于腫瘤，也并無手術適應證。

只有5%~10%是甲狀腺癌才可能需要手術治療。另外，還有10%左右其他良性結節(jié)疾病，如橋本甲狀腺炎等，通常也不需要手術。

目前，國內普遍存在對甲狀腺結節(jié)的過度治療現象。

一份吉林省長春市甲狀腺疾病手術統(tǒng)計報告顯示，9216例經手術治療的甲狀腺結節(jié)患者中，惡性腫瘤患者僅占10%，而結節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結節(jié)占90%左右。

由于甲狀腺結節(jié)的發(fā)現率可高達19%~67%，對于13億人口的中國，不應當也不可能對每例甲狀腺結節(jié)的患者都進行手術。但是由于我國大多數醫(yī)院超聲和細胞學診斷水平不高，術前無法區(qū)別結節(jié)的良惡性質，以至于部分醫(yī)師對所有甲狀腺結節(jié)患者都進行手術，不僅浪費了大量的醫(yī)療資源，還對患者的外觀和功能等造成了不同程度的損傷。

因此，根據美國甲狀腺學會(AmericanThyroidAssociation，ATA)2015年版《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》(簡稱《2015版指南》)，結合各醫(yī)院的實際情況制定出合理的診治流程，并嚴格按照流程診治，可以減少不必要的手術等治療。

1.超聲診斷

高清晰甲狀腺超聲檢查是流程中最基礎、也是最重要的診治步驟，其效價比最高。通過了解結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況，多數情況下可初步判別結節(jié)性質。

《2015版指南》將結節(jié)超聲圖像的惡性風險分為5個級別，值得借鑒。根據結節(jié)超聲圖像的特征，還可以指導選擇適合的患者進行細針抽吸活檢(fineneedleaspiration，FNA)。目前，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院超聲診斷良性病變的準確率可達86.0%，惡性病變的準確率為82%。

2.甲狀腺結節(jié)FNA

甲狀腺結節(jié)細針抽吸活檢（FNA）檢查是術前評價甲狀腺結節(jié)性質最準確及性價比最高的診斷方法，在國外所有指南中均列為常規(guī)手段。美國每年新發(fā)甲狀腺結節(jié)病例約30萬例，約96%行穿刺檢查。

國內由于醫(yī)師觀念陳舊、細胞病理學診斷的水平限制以及患者對于甲狀腺結節(jié)過度擔憂、對FNA安全性的疑慮等原因，導致穿刺檢查開展很少。

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院自2005年10月起行甲狀腺FNA，鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度已達85.4%，特異度為86.9%，陽性預測值為90.5%，診斷水平接近國際標準。由此可見，通過積累經驗，FNA及病理細胞學診斷水平可以明顯提高。

此外，對于FNA安全性的疑慮也是不必要的：文獻報道，美國每年行甲狀腺FNA檢查的患者達30萬例左右。截至2010年1月，甲狀腺穿刺導致腫瘤種植的報道累計僅19例。

目前，推薦行FNA檢查的患者主要是結節(jié)大于1cm者。

3.診斷與治療

在診治流程中，完成FNA檢查后，治療的選擇也是有依據的。依據“巴氏細胞病理學學會”關于甲狀腺FNA診斷策略，FNA診斷結果分為6個等級：惡性、可疑惡性、無法診斷、不典型細胞、濾泡樣腫瘤及良性。

通常良性結節(jié)可以定期復查、而無需手術。大樣本資料證實穿刺結果為良性的患者在長期隨訪的過程中，出現甲狀腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多數可以在以后的隨訪中發(fā)現并得到及時的治療。

當然，并非所有的良性結節(jié)均不需要任何治療，少數患者甲狀腺結節(jié)較大，出現以下情況要考慮手術：

①壓迫氣管影響呼吸；

②影響頸部外觀；

③胸骨后甲狀腺腫等。

對于可疑惡性及惡性的結節(jié)通常應行手術治療。研究結果表明，穿刺結果為惡性的患者中，97.6％手術后病理證實為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺結果為可疑惡性的患者中83.3％被證實為惡性腫瘤。一旦確診為惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理和隨訪。

但是，對于甲狀腺微小癌(最大徑小于等于10？mm)是否都需要行手術治療，值得商榷。

一項專門針對女性甲狀腺的B超篩查發(fā)現，3.5%的女性患有甲狀腺癌，其中主要是甲狀腺微小癌。

4.總結

以上介紹的甲狀腺結節(jié)規(guī)范化的診治流程，將有助于避免甲狀腺結節(jié)的過度治療。但是必須意識到，國內不同地區(qū)和醫(yī)院水平差別較大，需要根據其醫(yī)療實際水平制定切實的診治方案。京、滬、穗等一些有條件的大型醫(yī)院可盡量與國際先進的診治方法接軌，而缺乏病理細胞學診斷等手段的醫(yī)院，可以依靠超聲及術中冰凍來協助診治。

綜上所述：

在甲狀腺結節(jié)中，多數是良性，一般不需要手術。

只有5%～10%為惡性腫瘤需要接受手術。

鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的關鍵是FNA診斷。

此外，大多數甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，發(fā)展緩慢，療效很好，特別是甲狀腺微小癌可能長期與人體“和平相處”，沒有必要對所有的甲狀腺結節(jié)進行治療。保護人民健康，節(jié)約醫(yī)療資源是關鍵。

【鏈接】

謹慎使用超聲檢查甲狀腺

作者張華斌來源華斌的超聲世界

美國內分泌學會(ENDO)聯合美國臨床內分泌醫(yī)師協會(AACE)發(fā)布了醫(yī)師的五項“明智選擇”建議，其中第三條內容如下：

3.如果甲狀腺觸診無異常，對于甲狀腺功能檢查異常的患者不要常規(guī)進行甲狀腺超聲檢查。

理由：通過超聲檢測到的結節(jié)通常與甲狀腺功能異常無關，并且可能使臨床評估偏離甲狀腺功能異常，轉移到對結節(jié)的評定。

之前對這一建議還沒有直觀感受，直到前日一位20多歲的小伙子來診。

小伙子家在武漢，因為體檢發(fā)現TSH升高而在醫(yī)生建議下做了一個超聲檢查，結果發(fā)現右側甲狀腺有下面這樣一個小的低回聲結節(jié)。當時的超聲醫(yī)生認為該結節(jié)有一定的惡性可疑征象，遂建議細針穿刺活檢。

此后，患者就開始了反復的全國各地的就診。兩年間分別在武漢、上海、廣州、北京等地的十多家知名醫(yī)院反復就診。中間還曾經兩次行細針活檢均為陰性。這次又慕名來到我們醫(yī)院找甲狀腺專家羅斌教授就診。在反復的就診過程中，患者精神處于高度的焦慮狀態(tài)。

超聲檢查的高靈敏度和高分辨率再加上甲狀腺超聲的濫用，使得大量無臨床意義的結節(jié)（包括甲狀腺微小癌）被檢出，事實上這些結節(jié)（包括甲狀腺微小癌）絕大部分對患者的危害甚小，可能根本無需處理，但很多患者卻因此背上了沉重的精神負擔。尤其是那些具有一些可疑惡性征象的小結節(jié)對患者的精神危害更大。由此造成了極大地的過度診斷和過度治療的問題。

鑒于甲狀腺小結節(jié)的及早檢出未必會對患者帶來足夠的益處，很多學者開始提出“是不是該關掉超聲機器”的時候了（Radiology.2008Jun;247(3):602-4.）。至少，我們不要也不應該把甲狀腺超聲作為一種常規(guī)篩查項目來使用；而應該僅僅在有足夠病史、癥狀及體征支持的情況下才使用超聲檢查甲狀腺！

下面這段話是我?guī)啄昵暗陌l(fā)在微博上的感慨：

當我們的超聲大夫還在孜孜不倦地研究甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別特點、沾沾自喜于自己高超的小結節(jié)穿刺技巧的時候，他們卻早已經提出這樣的問題：“對于甲狀腺結節(jié)：是不是到了該關掉超聲機器的時候了？”-----關于甲狀腺結節(jié)，我們認識上的差距有多大？