醛固酮體拮抗劑的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥
摘要:ARBs和醛固酮體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足,故不推薦三者聯(lián)用。另外,由于較弱的利尿作用,可致血容量降低,進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。
(1)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。已有的兩種醛固酮體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮治療慢性
心衰的研究RALES和EPHESVS,均證明可顯著減少死亡率和心衰住院率。
(2)臨床使用建議。使用NYHAm-IV或NYHAw,LVEF35%心功能不全患者,同時(shí)接包括利尿劑的標(biāo)準(zhǔn)治療。在急性心肌梗死合并心功能不全并且LVEF40%的患者亦應(yīng)考慮使用醛固酮體拮抗劑。
醛固酮體拮抗劑的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥。國外資料顯示,繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%,其中50%患者的血鉀。為減少高鉀血癥的危險(xiǎn),血肌酐濃度在2.0-2.5mgdl,近期無惡化,血鉀低于5.0mEqdl者可以開始使用醛固酮體拮抗劑。專家一致認(rèn)為ACEI、ARBs和醛固酮體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足,故不推薦三者聯(lián)用。另外,由于較弱的利尿作用,可致血容量降低,進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。
推薦治療劑量和監(jiān)測:螺內(nèi)酯起始劑量20mgd,最大劑量40mgd,偶爾可隔日給予,依普利酮(我國目前暫缺)國外推薦劑量:起始劑量為25mgd,逐漸加量至50mgd。開始治療后一般停止使用補(bǔ)鉀制劑,讓患者避免食用高鉀食物。有過低鉀性心律失常的患者需要短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀以免造成致命性危險(xiǎn),但要密切監(jiān)測血鉀濃度。
水腫較重需要快速利尿的患者要補(bǔ)充鉀制劑,一旦液體平衡就停止補(bǔ)充鉀制劑。避免使用非甾體抗炎藥物和COX-2抑制劑,尤其是老年人,因?yàn)榭梢砸鹉I功能惡化和高血鉀。一旦使用醛固酮體拮抗劑治療后3天和一周要監(jiān)測血鉀和腎功能,前3個(gè)月每月監(jiān)測一次,以后每3個(gè)月一次。ACEI和ARBS加量時(shí),重新按規(guī)范要求監(jiān)測。
6.血管緊張素H體拮抗劑ARB在理論上可阻斷經(jīng)和不經(jīng)ACE途徑生成的Angll與AT體結(jié)合從而阻斷或改善因AT體過度興奮導(dǎo)致的諸多不良反應(yīng),如血管收縮、水鈉潴留、
心腦血管組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死、凋亡等可能在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用的因素。ARB還可能通過加強(qiáng)AngH與AT2體結(jié)合以及通過緩激肽介導(dǎo)來發(fā)揮有益的效應(yīng)。近年來隨著ARB臨床觀察資料的積累,提高了它在治療心衰的地位。
(1)臨床試驗(yàn)結(jié)果。由于大部分ARB問世時(shí)ACEI治療慢性收縮性心衰的地位已確立,除ELITEH外已不能設(shè)計(jì)比較ACEI和ARB在這方面作用的臨床觀察,ELITEH在3052例心衰患者比較了氯沙坦50mgd和
卡托普利150mgd的療效。結(jié)果兩者在總死亡率、住院率等終點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。此后進(jìn)行了Val-HeFT和CHARM這兩個(gè)針對慢性心衰的大型臨床試驗(yàn),主要觀察ACEI加用ARB的作用,后者還觀察了坎地沙坦對不能耐ACEI患者的作用。Val-HeFT試驗(yàn)顯示在ACEI基礎(chǔ)上加用
纈沙坦與安慰劑組相比可減少住院率,并可改善心功能分級、LVEF和提高生活質(zhì)量。CHARM結(jié)果顯示在ACEI基礎(chǔ)上加用坎地沙坦可降低心血管死亡率和因“心衰”住院率;在不能耐ACEI而改用坎地沙坦組與安慰劑組比較上述終點(diǎn)有明顯下降。觀察急性心肌梗死合并心功能不全的OPTIMAAL(氯沙坦比卡托普利)和VALIANT(纈沙坦比卡托普利)試驗(yàn)顯示ARB有與ACEI相似的保護(hù)作用。各項(xiàng)觀察的事件終點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。