王建安教授：心臟瓣膜病介入治療，這些進展你需要了解

2018-03-12 來源：健客社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：隨著越來越多的中心可以進行TAVR，規(guī)范地進行TAVR非常必要。2017年首次公布的《經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑》，為TAVR的順利實施和推廣奠定了基礎。

隨著中國老齡化的不斷嚴重，瓣膜病患者越來越多。TAVR領域進入一個全新的發(fā)展時代。2017年對于國際和中國的TAVR來說是非常重要的一年，取得了重要進展。

王建安

主任醫(yī)師

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）

TAVR適應證進一步擴大

外科手術(shù)中危人群

針對外科手術(shù)禁忌和高危主動脈瓣狹窄（AS）人群，PARTNER和CoreValveUSPivotal等大型臨床試驗均證實了TAVR技術(shù)的安全性和有效性。基于以上研究，2014年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（AHA/ACC）《心臟瓣膜病患者管理指南》（下稱《指南》）正式推薦TAVR治療高危（IIa，B）及存在外科手術(shù)禁忌（I，B）的主動脈瓣重度狹窄患者。

SURTAVI研究顯示對于有臨床表現(xiàn)的外科中危的主動脈瓣重度狹窄患者，應用自膨脹式瓣膜行TAVR在2年隨訪的有效終點即全因死亡與致殘性卒中上不亞于傳統(tǒng)的外科手術(shù)（SAVR）。因此結(jié)合2016年公布的PARTNERIIa研究結(jié)果，2017年AHA/ACC《指南》將TAVR手術(shù)的適應人群擴大到中?；颊撸↖Ia，B），同時高危患者（I，A）以及存在外科手術(shù)禁忌證患者（I，A）的推薦級別和證據(jù)等級均較2014年AHA/ACC《指南》得到提高。

同時2017年歐洲心臟病學會（ESC）年會上，聯(lián)合歐洲心胸外科學會（EACTS）發(fā)布了2017年ESC/EACTS《指南》更是將中?；颊咝薪?jīng)股動脈路徑TAVR的推薦等級升至（I，B）。

外科生物瓣膜衰敗患者

ACC2017年會公布了STS/ACCTVT注冊研究的結(jié)果，TAVR用于SAVR術(shù)后生物瓣膜衰敗患者，院內(nèi)及1年死亡率與常規(guī)TAVR類似。同時PARTNERIIValveinValve研究結(jié)果也顯示對生物瓣膜衰敗的患者行TAVR手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后1年的血流動力學，功能和生活質(zhì)量的的改善有明顯效果。

2017年ESC/EACTS《指南》中也指出瓣中瓣TAVR技術(shù)可做為經(jīng)導管或外科瓣膜置換術(shù)生物瓣膜衰敗后的治療方式。

TAVR術(shù)后亞臨床血栓與抗凝治療

亞臨床血栓與術(shù)后抗凝或抗血小板方案一直是一個熱門話題。RESOLVE和SAVORY兩個注冊研究提示，SAVR和TAVR發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例分別為4%和13%。服用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）的患者發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例明顯低于抗血小板治療的患者。而原有瓣葉活動減退的患者服用抗凝藥物3月后大部分患者的瓣葉活動恢復，因此2017年AHA/ACC《指南》更新中，針對低出血風險的患者行TAVR術(shù)后至少使用3個月維生素K拮抗劑（VKA）使國際標準化比值（INR）達到2.5（IIa，B）。

極簡式TAVR的應用前景

傳統(tǒng)的TAVR術(shù)要求在雜交手術(shù)室、全麻、經(jīng)食道超聲、外科醫(yī)師以及體外循環(huán)備臺準備的情況下進行。2014年，BabaliarosV等首先提出極簡式TAVR概念，即可以在普通導管室進行，采用局麻強化，經(jīng)胸心臟超聲，通過股動脈入路，皮下穿刺、血管縫合器縫合，將TAVR手術(shù)大大簡化，而不需外科醫(yī)師在場備臺。

美國經(jīng)導管心血管治療年會（TCT）2017上公布了共納入411名行極簡式TAVR患者的3MTAVR臨床試驗結(jié)果。結(jié)果顯示采用經(jīng)股動脈TAVR臨床路徑，80.1%的患者可在術(shù)后第二天出院，術(shù)后48h內(nèi)出院患者達89.5%，同時與其他傳統(tǒng)TAVR臨床試驗結(jié)果相比，30天內(nèi)不良事件未增加。進一步說明了極簡式TAVR可以使得手術(shù)流程更為簡易、安全且費用較低。但是否選擇極簡式TAVR還要結(jié)合中心經(jīng)驗、瓣膜種類等因素。

TAVR治療成人AS決策路徑公布

隨著越來越多的中心可以進行TAVR，規(guī)范地進行TAVR非常必要。2017年首次公布的《經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑》，為TAVR的順利實施和推廣奠定了基礎。

從發(fā)現(xiàn)嚴重AS患者具有主動脈瓣置換術(shù)（AVR）適應證開始，將現(xiàn)場檢查清單和流程分成四個部分：1.術(shù)前選擇和評估（團隊初步評估、功能評估、風險分層以及綜合風險/獲益評估）；2.影像學檢查和評估（檢查時機、檢查方式）；3.流程實施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準備、手術(shù)細節(jié)和并發(fā)癥管理等）；4.TAVR術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長期隨訪）。

中國TAVR的重大突破

與國外相比，雖然我國TAVR起步較晚，但2017年國產(chǎn)瓣膜取得了突破性進展，杭州啟明公司的經(jīng)股動脈途徑的VenusA瓣膜和蘇州杰成公司的經(jīng)心尖途徑的J－Valve瓣膜獲CFDA批準相繼上市，為中國TAVR的快速發(fā)展奠定了基礎。

世界首個預裝瓣膜Venibri（杭州啟明醫(yī)療）完成了FIM研究，多次在國際會議手術(shù)演示中亮相，王建安教授團隊也多次到印度實際指導Venibri瓣膜的手術(shù)。第二代可回收VenusAPlus于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院進行了第一例成功置入。上海微創(chuàng)的VitaFlow瓣膜也已完成隨訪工作，進入CFDA報批流程。同時愛德華公司的SapienXT和蘇州佩嘉公司的TaurusOne瓣膜也相繼進入臨床試驗。

除了瓣膜本身的進展，技術(shù)上的改進尤其是針對二葉瓣畸形的策略取得了突破，王建安教授在國際上首次提出基于瓣上結(jié)構(gòu)測量指導瓣膜尺寸選擇的「杭州經(jīng)驗」，逐漸得到國際同行的認可。

經(jīng)導管二尖瓣修復/置換（TMVr/TMVR）

隨著越來越多的中心可以進行TAVR，規(guī)范地進行TAVR非常必要。2017年首次公布的《經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑》，為TAVR的順利實施和推廣奠定了基礎。從發(fā)現(xiàn)嚴重AS患者具有主動脈瓣置換術(shù)（AVR）適應證開始，將現(xiàn)場檢查清單和流程分成四個部分：1.術(shù)前選擇和評估（團隊初步評估、功能評估、風險分層以及綜合風險/獲益評估）；2.影像學檢查和評估（檢查時機、檢查方式）；3.流程實施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準備、手術(shù)細節(jié)和并發(fā)癥管理等）；4.TAVR術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長期隨訪）。

經(jīng)導管二尖瓣修復（TMVr）

二尖瓣的解剖學結(jié)構(gòu)遠較主動脈瓣復雜，相比較經(jīng)導管二尖瓣置換術(shù)，經(jīng)導管二尖瓣修復術(shù)相對成熟，應用較為廣泛。

MitraClip

經(jīng)導管二尖瓣修復術(shù)目前最成熟的手術(shù)器械是MitraClip，全球已經(jīng)開展50000余例。根據(jù)美國經(jīng)皮瓣膜治療注冊研究（TVTRegistry），從2013年11月到2015年9月期間，來自145家醫(yī)院包括1867例病人的研究統(tǒng)計顯示，接受MitraClip二尖瓣修復術(shù)的30天死亡率為5.2%，1年死亡率為25.8%，1年內(nèi)因心衰再入院率為20.2%。

總體來說，二尖瓣修復在美國地區(qū)是一種快速有效并且安全的技術(shù)。對于把外科手術(shù)高危或禁忌（STS評分＞8分）、解剖合適、預期壽命超過1年的癥狀性重度原發(fā)性MR患者行MitraClip，不同指南對其推薦程度相似，2012年ESC/EACTS《指南》（Ⅱb，C）、2014年AHA/ACC《指南》（Ⅱb，B）。而2017年兩版指南的更新對MitraClip的推薦等級未進行提高。

其他經(jīng)導管二尖瓣修復裝置

EdwardsTM經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復裝置、HarpoonTM經(jīng)心尖人工腱索植入以及ARTOTM經(jīng)導管二尖瓣修復裝置等經(jīng)導管二尖瓣修復裝置也取得了一定進展。國產(chǎn)的由上海中山醫(yī)院研發(fā)的ValveClamp正式亮相，已完成前期的動物試驗。

經(jīng)導管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）

雖然TMVR是當前研發(fā)的熱點，但是至今仍無一款成熟的瓣膜可用，相比較而言，美敦力的Intrepid和雅培的Tendyne相對表現(xiàn)較好。

新型TMVR的最新結(jié)果公布

MedtronicTMIntrepid

INTREPID研究納入了50例重度MR、高手術(shù)風險、輕度或無MV鈣化和左心室射血分數(shù)≥20%的患者。結(jié)果顯示，MedtronicIntrepidTM系統(tǒng)TMVR成功率高達98%，但死亡率偏高，30天死亡率高達9.8%，1年存活率為76.5%。

AbbottTMTendyne

Tendyne早期28例的研究結(jié)果喜人，成功率93%，而30d死亡率僅4%，但最新75例的統(tǒng)計結(jié)果顯示手術(shù)成功率僅80%，30d死亡率為6.7%，也并不盡如人意。目前該裝置進一步改進，尤其是對左室流出道梗阻發(fā)生的概率可降低。

特殊情況下的TMVR

TCT2017公布了MITRAL研究結(jié)果，探究EdwardsTMSapien瓣膜在外科手術(shù)禁忌的重度二尖瓣病變患者行TMVR的安全性及有效性，90名患者分為二尖瓣瓣環(huán)重度鈣化組（ViMAC）組、瓣環(huán)成形環(huán)術(shù)后（ViR）組、外科二尖瓣生物瓣置換術(shù)后（ViV）組。結(jié)果顯示，對于ViR組患者行TMVR，術(shù)后顯著改善患者癥狀，器械成功率為70%，30天死亡率為6.6%。對于ViMAC組患者，并發(fā)癥發(fā)生率常較高。

可見對癥狀性嚴重的MAC患者來說，TMVR具有一定挑戰(zhàn)性，但對于外科瓣膜置換失敗的患者，TMVR是治療重度二尖瓣疾病手術(shù)高?；颊叩挠行娲侄?。

二尖瓣反流決策路徑公布

與TAVR相同，ACC臨床專家共識文件工作組同時基于「2014年AHA/ACC《指南》」制定的2017版《二尖瓣反流的管理決策路徑專家共識》，從鑒別、確認、評估、治療和隨訪等方面，為二尖瓣反流的治療提供了詳細的實踐指導。

尤其要求臨床醫(yī)生對二尖瓣反流的機制、嚴重程度進行充分了解，心超定量評估反流程度和有效版口面積。對于原發(fā)性及繼發(fā)性二尖瓣反流患者，不可混淆在一起進行治療。對于繼發(fā)性二尖瓣反流，行外科治療前，應該先充分進行優(yōu)化的藥物及介入治療。

總體來說，該共識為臨床治療二尖瓣反流的患者提供了詳細的指導。

經(jīng)導管三尖瓣修復

MitraClip在三尖瓣反流（TR）的應用

2017年5月9日發(fā)表在Circulation上的一篇研究納入64名來自意大利的不適合外科換瓣的慢性重度TR的患者。結(jié)果顯示，器械成功率為97%，術(shù)后91%的患者在反流等級上至少有1級降低，術(shù)后心功能顯著提升。該研究評估了三尖瓣反流患者應用MitraClip器械的安全性和有效性。

其他經(jīng)導管三尖瓣修復裝置

TriLign系統(tǒng)是MitraLign應用于三尖瓣修復系統(tǒng)，經(jīng)頸靜脈途徑進行。15例的患者的數(shù)據(jù)表明手術(shù)成功率80%，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，30d的隨訪提示反流量平均減少37%，安全有效，但需要進一步大樣本研究。

FORMA研究納入了30名功能性TR患者（術(shù)前心臟起搏器置入比例為24%，所有患者均經(jīng)左鎖骨下靜脈入路）。結(jié)果顯示，30天隨訪期間，患者死亡率為6.9%，心功能顯著提高。研究表明，EdwardsTMFORMA系統(tǒng)經(jīng)導管TR修復術(shù)在技術(shù)上存在可行性，可降低TR嚴重程度，改善心功能狀態(tài)。

TRI-REPAIR研究納入了30名TR患者。結(jié)果顯示，器械成功率為100%，30天隨訪期間，2例患者死亡，1例患者出現(xiàn)卒中，心功能得到明顯改善。該研究表明，EdwardsTMCardioband系統(tǒng)經(jīng)導管TR修復術(shù)在技術(shù)上存在可行性，可降低TR嚴重程度，改善心功能狀態(tài)。

TriValveRegistry

TCT2017公布了TriValve研究結(jié)果，共納入178名TR患者行經(jīng)導管三尖瓣修復術(shù)。使用器械類型為：65%MitraClip，10%Trialign，8%TriCinch，7%Cardioband；6%FORMA；3%腔靜脈主動脈瓣置入術(shù)（CAVI）。結(jié)果顯示66.4%的患者手術(shù)成功；30天死亡率2.2%，1年隨訪總體生存率83%。結(jié)果顯示了經(jīng)導管三尖瓣修復技術(shù)的可行性，但是如何選擇適合人群仍然是一個值得討論的話題。