現(xiàn)在超聲診斷是一種比較先進的影像技術(shù)，成為普及的重要輔助檢查手段，它具有無輻射、可重復(fù)性、易于床旁、患者易接受等優(yōu)點，為臨床醫(yī)師所廣泛采用。超聲對胸腔積液的診斷具有靈敏度高、特異性強、定位準確、能客觀地估計胸腔積液深度、積液量，協(xié)助穿刺定位，特別是對多房包裹性積液穿刺抽液具有其他輔助檢查無法比擬的優(yōu)勢。它能準確定位，引導醫(yī)師穿刺做實驗室檢查和治療。患者坐位、手抱頭、超聲探頭在胸腔積液側(cè)肋間隙腋后線、肩胛線采用十字交叉定位，能準確顯示進針方向及進針深度。此外對周圍型肺癌，在CDFI引導下穿刺做病理檢查，能避開血管、肺泡組織，預(yù)防血胸、氣胸的發(fā)生,現(xiàn)在超聲診斷是一種比較先進的影像技術(shù)，成為普及的重要輔助檢查手段，它具有無輻射、可重復(fù)性、易于床旁、患者易接受等優(yōu)點，為臨床醫(yī)師所廣泛采用。
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?、芷渌猴L濕熱、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、氣胸；
2.漏出液常見于
①充血性心力衰竭、上腔靜脈受阻、縮窄性心包炎；
?、诘偷鞍籽Y：肝硬化、腎病綜合癥；
③其他：腹膜透析、粘液性水腫、
藥物過敏、放射反應(yīng)等。
3.膿胸見于
?、?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/crbpd/jbzl/fjk/' target='_blank'>肺結(jié)核、各類肺感染；
?、谄渌和鈧?、食管瘺、氣胸、胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感染
4.血胸見于
?、俜谓Y(jié)核；
②惡性腫瘤、血管瘤破裂；
③肺梗死性；
?、芷渌和鈧庑兀ò樾啬ふ尺B帶撕裂）。
5.乳糜胸見于
?、傩貙Ч苁茏?；
?、谄渌和鈧滦貙Ч芷屏?、絲蟲病等。
?。薄⒅苯永唛g掃查
高頻探頭直接胸壁掃查可以檢測出微量的胸腔積液。當胸腔積液量大時?？梢赃x用凸陣或扇掃探頭進行深部掃查，但胸膜腔表淺位置最好用高頻探頭檢查。大多數(shù)胸腔積液為無回聲，很容易辨認，表現(xiàn)為壁層胸膜與臟層胸膜間的透聲區(qū)。壁層胸膜通過其位于肋骨深方約１ｃｍ的位置辨認，臟層胸膜則隨病人的呼吸隨肺組織移動。胸水量的估測：測量肺表面與胸壁之間的最大垂直距離可估計胸水量。
病人取端坐位，沿腋后線9——11肋間掃查，有時沿腋中線
超聲檢查可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。
1超聲定位技術(shù)要點
體位：要求超聲胸水定位時患者的體位與胸腔穿刺時體位相同。
確定胸水范圍：確定穿刺點前首先測量胸水的范圍。用橫線標出胸水的上下界，用縱線標出其前后界，并測量胸水的最大深度。
測量胸壁厚度：工作中要測量穿刺點胸壁的厚度，對胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要。
探測胸水濃稠度：超聲檢查中要仔細觀察積液的透聲性，為臨床提供積液是粘稠液體還是稀薄液體的信息。
確定穿刺點的位置：在確定穿刺點時，應(yīng)取無回聲液體的較低位置，并且該點的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時要避開肋骨。確定好穿刺點后，用龍膽紫標記。
確定進針方向：標記穿刺點后，在報告單中要詳細說明穿刺時進針方向，由穿剌點進針后是向上、向下或者垂直進針。
首先：1:具體情況必須具體對待,不是穿刺都選擇位置低點位置最好，分隔多的，位置低點比較好，沒有分隔的，最好的位置是水最深的位置。
2：找定位不是滿后背瞎劃拉，一定要一個肋間一個肋間的找，
3：也不是說超聲測量距離體表1.
5cm就一定是1.5cm，那要根據(jù)你探頭用了多大的壓力，
4：超聲明確胸水的范圍？唉，難描述啊。還好有CT這個東西。
5：既然要超聲定位，定哪里就要根據(jù)圖像來定，沒有機械的規(guī)定。
超聲檢查診斷具有“四定”優(yōu)越性。
一定位：能夠正確選擇穿刺點，進針方向、距體表深度，減少了抽液穿刺的盲目性，具有準確可靠、易重復(fù)、安全實用易接受、操作方便等優(yōu)點。有超聲定位指導，一次穿刺成功率高，尤其對胸腔積液多次反復(fù)抽液定位者。
二定性：在B超定位的同時還可提示給臨床比如粘稠度、是否分隔、胸膜厚度、積液形態(tài)，是否包裹、能否抽取積液及胸液掩蓋的腫塊等有實用價值的資料。如炎性滲出液為一致性無回聲；血性滲出液為無回聲內(nèi)稀少光點；膿性滲出液為無回聲內(nèi)漂浮點狀或絮狀物；血液為一致性無回聲或強回聲（血塊）；漏出液一般為一致性無回聲。
三定量：積液量的多少決定是否抽液，無回聲區(qū)前后經(jīng)小于0.5cm，建議臨床不抽液；積液量的多少動態(tài)反映病情轉(zhuǎn)歸。
四定關(guān)系：能夠直觀反映積液周圍關(guān)系，病灶方位、大小，避開大血管神經(jīng)及重要臟器、皮膚斑痕處選穿刺點進針；能夠動態(tài)顯示積液是否壓迫周圍臟器，是否影響肺體積，還可觀察縱隔移位情況等等。
結(jié)核性：無回聲暗區(qū)較清澈，其內(nèi)大多可見到彎曲或呈帶狀或線狀較強回聲，較寬的一端豁附于胸膜上，較細的一端在胸水中浮動。病程較長時可伴有胸膜增厚聲像。青年患者，單側(cè)胸腔積液，大量積液時見肺組織受壓，心臟縱隔向健側(cè)移位，肝膈下移。少量積液時僅于肋隔角處見少量液性暗區(qū)，其后為肺的強回聲。超聲發(fā)現(xiàn)以上聲像圖特點則可提示結(jié)核性積液可能性較大。
縱膈積液的液性暗區(qū)分布在以縱隔為中心的周圍，而囊腫只覆蓋心前區(qū)，多數(shù)不隨體位改變而移動。
膿腫主要表現(xiàn)為：較大膿性積液時，胸水呈混濁粘稠狀，透聲差，在無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在不均勻光點、光斑漂浮的回聲，側(cè)動身體后，其漂浮現(xiàn)象更為明顯。膿胸液體稠厚者，當患者靜息片刻后，可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，多次改變體位分層現(xiàn)象可消失。坐位橫切面上，上部切面的聲像圖呈無回聲區(qū)，逐漸向下部，切面中回聲也從微弱回聲到低回聲，最后有的可達中等回聲?？v切面聲像圖，則可見液平面以上多為無回聲區(qū)，液平面以下呈密集不均勻的低回聲區(qū)。
癌性胸腔積液聲像圖表現(xiàn)：原發(fā)性肺癌胸腔積液中可顯示邊緣整齊形態(tài)不規(guī)則較密的回聲團，多數(shù)僅發(fā)生于一側(cè)；轉(zhuǎn)移性癌性胸腔積液除大量液性暗區(qū)外多伴有胸膜不同程度增厚，有時見胸膜向腔內(nèi)突起的強回聲團塊，穿刺液多為血性胸水，多數(shù)積液量為進行性增加，暗區(qū)內(nèi)有漂浮的低回聲光點。
漏出性胸腔積液聲像圖表現(xiàn)：胸腔內(nèi)大量的清澈的液性暗區(qū)，胸膜沒有明顯的改變，其中肝源性胸水多伴有肝硬化和腹水聲像；而腎性或低蛋白血癥所致胸水多伴有腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)不清聲像圖或化驗有低蛋白血癥表現(xiàn)和相關(guān)的病史，較易鑒別。特點是：與其它原因引起的胸腔積液相比，積液量偏少，無回聲區(qū)內(nèi)透聲好，清晰，多位雙側(cè)，積聚于肺底。
急性左心衰胸腔積液的特點是：雙側(cè)大量胸腔積液，清澈無雜亂回聲，伴有左心衰的典型病史及聲像圖表現(xiàn)，如左室、左房偏大等，經(jīng)強心、利尿等治療后短期內(nèi)可減少或消失。
血氣胸積液因傷情不同而有不同聲像圖表現(xiàn)，多數(shù)呈由下而上增多液性暗區(qū)，液性暗區(qū)分布在患側(cè)胸膜下部，上部呈強烈的氣體回聲，也可見胸腔積液伴肺不張，肺組織壓縮聲像，結(jié)合明顯外傷史及傷口等臨床表現(xiàn)較易診斷。
一、正確的檢查方法及體位：
患者坐在床上，背對醫(yī)生，頭略低，向前略彎腰，保持不動；
探查時探頭與肋間平行。
二、超聲探查內(nèi)容：
首先解剖定位，包括線（肩胛線、腋前線、腋中線、腋后線等），積液自第幾肋間至第幾肋間。
其次測量液性暗區(qū)最大深度（前后徑），距皮膚深度，安全垂直進針深度，胸膜厚度。
最后，胸腔積液性質(zhì)，是否有分隔、絮狀回聲等。
1：需要描述下積液量從第幾肋間開始，說明積液量的范圍。
2：我們一般量的距離是屏幕的上下距離，也就是探頭方向深度，體現(xiàn)了胸腔積液的前后徑。
3：如呈三角形液體時，不測量最深部?？煽v切，測量膈肌到壁層胸膜的距離。
三、臨床醫(yī)生關(guān)心什么？
1.是否有積液，積液量多少，能否穿刺，定位。
2.治療后療效評估
四、臨床反饋的常見問題：
1.定位處穿刺，卻抽不到積液。
2.兩次檢查結(jié)果，差距較大
3.抽液前后，深度不降反升
五、總結(jié)：
1.大家首先要統(tǒng)一共識，統(tǒng)一測量標準，不要固執(zhí)己見，從科室集體出發(fā)。
2.多次檢查的胸水患者，應(yīng)多看以前結(jié)果對比。明顯有不同時，最好把本次情況具體描述清楚，比如你的觀點，與上次不同的原因。
3.與臨床溝通很是重要，臨床醫(yī)生很多人并不太懂超聲，需要超聲醫(yī)生描述的非常細致才能看理解。
由于肺部情況多變，聲像圖多樣復(fù)雜。不可能所有圖像均與典型病例類似。因此需要靈活掌握。尤其是報告應(yīng)充分從臨床角度出發(fā)。該描述清楚的就描述清楚。
如雖然積液深度較深，但范圍小?？芍苯釉趫蟾嫔厦枋?ldquo;因積液上下范圍小，不宜定位”或“因肺組織活動度大，不宜定位”等，如有必要可加測上下徑。
如有壓縮肺組織漂浮，盡量找能避開肺組織處。如無法避開，可分別測量肺組織前方多深，后方多深，能否定位穿刺。不必糾結(jié)是否要包括肺組織。
對于復(fù)查患者，應(yīng)多對比以往報告，如需要，可直接描述“較前次積液量減少”等。
如何選擇穿刺抽液或置管引流，置管引流的優(yōu)點
對于液體范圍較小，且基礎(chǔ)病變已經(jīng)控制或緩解，液體量不會增多時，可以選擇穿刺抽液，不須放置引流管。對于包裹性積液，由于積液內(nèi)有較多分隔帶，將積液分成多個小液性區(qū)，置管引流容易造成引流管堵塞，而穿刺抽液較靈活，能將多數(shù)積液抽出。對于大量的積液，特別是基礎(chǔ)疾病未完全控制，液體量不斷增多，如惡性腫瘤的漿膜腔轉(zhuǎn)移引起惡性胸水，應(yīng)當選擇置管引流，可以每天控制引流量，減少反復(fù)穿刺引起的感染機率。另一方面可以將抗生素直接注入膿腔內(nèi)沖洗及留置。
胸腔積液的診療介紹
胸腔積液：任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過度的液體稱胸腔積液。
分類：
性質(zhì)分類
漏出液、滲出液、膿胸、血胸、乳糜胸。
病因分類
肺梗死、血管瘤破裂、胸導管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血癥、肝腎病綜合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水腫、放射反應(yīng)；創(chuàng)傷性：胸部手術(shù)后、胸部外傷。
胸水的發(fā)生機制
健康人的胸膜腔壁層與臟層胸膜之間存在著一個潛在的腔隙，其中含有少量潤滑液，大約30~50ml。過去認為每天有數(shù)升胸腔積液循環(huán)于胸腔。近年研究證實，在正常情況下每天產(chǎn)生100~200ml胸液。
胸腔積液形成的主要原因
胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)引流障礙：壁層胸膜小孔被堵塞，縱膈淋巴結(jié)受壓或淋巴管栓塞，以上兩者同時存在。
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常伴結(jié)核中毒癥狀；肺癌轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于中年以上患者，其它癥狀不典型；感染性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：心力衰竭癥狀、低蛋白的表現(xiàn)也可根據(jù)積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液＜300ml，可無癥狀；中等量或大量時呼吸困難明顯，患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失，積液叩診實音，聽診呼吸音減弱或消失，縱隔移向健側(cè)；大量積液時縱隔臟器受壓，心臟呼吸困難更加明顯。
胸水的常規(guī)檢查
包括胸水外觀、胸水的PH、胸水細胞
胸水生化
蛋白質(zhì)、類脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶（ADA）
免疫學檢查
結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高；尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達90%，且以T4（CD+4）為主；惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，示惡性胸腔積液患者胸腔內(nèi)局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。
與腫瘤分子靶向治療有關(guān)的檢查
胸水游離DANA進行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突變檢查；胸水中的腫瘤細胞進行免疫組織化學ALK的D5F3檢查；用比較基因組雜交技術(shù)（FISH）進行ALK/ROSI/C-MET融合突變的檢查。
胸膜活檢
經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助；擬診結(jié)核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)；膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活檢，必要時可經(jīng)胸腔鏡進行活檢。
若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤可能廣泛浸潤，
目前診斷金標準是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不準的情況下，進行CT檢查。
已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對不同的情況進行治療
少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張；可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，阻止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收?；蛑霉艹掷m(xù)引流。
結(jié)核性胸腔積液的糖皮質(zhì)激素的使用
可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥；但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)癥。
膿胸
指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀渾濁，具有膿樣特征的胸腔滲出液；細菌是膿胸的最常見病原體；大多數(shù)細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)；少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌所致。
惡性胸腔積液
以滲出性胸膜炎最為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液；腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液；偶因胸導管受阻，形成乳糜胸。
肺癌胸腔積液
全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療；在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。
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