NUSS手術(shù)后側(cè)胸壁出現(xiàn)的凹陷問題

　　一個(gè)朋友在微信上給我留言說：“我孩子現(xiàn)在手術(shù)后18天，在手術(shù)后10天左右的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)左胸偏腋下的位置凹了，左邊是有固定片的，請(qǐng)問這是怎么回事？”

　　漏斗胸術(shù)后出現(xiàn)側(cè)胸壁凹陷的現(xiàn)象并非少見，這種情況如果處理不當(dāng)，會(huì)明顯影響手術(shù)的效果，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗，因此這是一種不能忽視的并發(fā)癥。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？分析起來大概有兩方面的原因，其一是患者胸壁自身的問題，其二是醫(yī)生的技術(shù)問題。

　　NUSS手術(shù)的基本原理是杠桿原理，是借助鋼板的力量將凹陷的胸壁撐起來。鋼板其實(shí)就是杠桿，有了杠桿，要想把凹陷撐起來，就必須有一個(gè)有力的支點(diǎn)。這個(gè)支點(diǎn)本身如果足夠強(qiáng)硬的話，杠桿作用就確切，支撐的效果就會(huì)非常滿意；而一旦支點(diǎn)本身不夠堅(jiān)硬，不但杠桿沒有辦法發(fā)揮作用，甚至連支點(diǎn)本身都會(huì)被鋼板壓塌下去。壓下去的結(jié)果就是上面這個(gè)朋友描述的那樣，出現(xiàn)了胸壁新的凹陷。

　　那么，什么情況下支點(diǎn)才會(huì)出現(xiàn)這樣的意外呢？大概有兩種情況：其一，是在那些年齡偏小的患兒手術(shù)中。對(duì)于這部分患兒來說，胸廓的骨性結(jié)構(gòu)不可能完全骨化，胸壁上的任何一個(gè)部位都不會(huì)太堅(jiān)硬。如果以其胸壁做為鋼板的支點(diǎn)的話，必然會(huì)顯得軟弱無力。那么要是在這樣的孩子身上做NUSS手術(shù)，除了種種其他的不合適之外，最大的毛病就是容易出現(xiàn)局部的凹陷。這完全是一個(gè)純力學(xué)的問題，非常容易理解。其二，是在那些年齡稍大或者某些成年人的手術(shù)中。這部分患者雖然胸壁作為支點(diǎn)的部分可能已經(jīng)骨化完畢，但由于肋骨自身的原因，可能恰好位于鋼板下的部分并不是非常堅(jiān)硬，比如肋骨纖細(xì)或者肋骨的形狀有些特殊的變異時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似的結(jié)果。

　　由此可以看出，NUSS手術(shù)后出現(xiàn)側(cè)胸壁凹陷的客觀原因就是胸壁局部的薄弱。那么，這是不是說明上述的問題與醫(yī)生就沒有任何關(guān)系呢？恰恰相反，這些問題與醫(yī)生的技術(shù)有很大的關(guān)系。

　　在第一種情況中，如果對(duì)低齡兒童NUSS手術(shù)的禁忌不是特別熟悉的話，本身就是醫(yī)生的無知，因此便必然是醫(yī)生的責(zé)任了。而如果明知道有年齡的限制而強(qiáng)行實(shí)施這樣的手術(shù)的話，便更是罪加一等。患者家屬有權(quán)利質(zhì)問醫(yī)生：既然考慮到低齡的兒童胸壁強(qiáng)度不足，任何部位都不適合做鋼板的支點(diǎn)，為什么還要在這樣的患兒身上做NUSS手術(shù)呢？為什么不等到合適的年齡再做NUSS手術(shù)呢？患者家屬還可以繼續(xù)質(zhì)問：即使真的亟不可待地想做手術(shù)，為什么不選擇更理想的手術(shù)呢？為什么非要選擇NUSS一種手術(shù)呢？是不會(huì)其他更好的手術(shù)還是另有企圖呢？面對(duì)如此質(zhì)問，醫(yī)生大概會(huì)很不好意思將責(zé)任全推到患兒脆弱的胸壁上的。

　　對(duì)于第二種情況，醫(yī)生似乎也可以找到很多的借口進(jìn)行搪塞，但患者家屬依然可以找到很多醫(yī)生操作的缺陷。第一個(gè)質(zhì)疑：既然手術(shù)需要一個(gè)堅(jiān)硬的支點(diǎn)才能將凹陷的胸壁撐起來，為什么沒有在手術(shù)中找到一個(gè)合適的支點(diǎn)呢？是胸壁上根本沒有還是醫(yī)生根本沒有去找或者沒有能力找到呢？第二個(gè)質(zhì)疑：即使真的沒找到合適的支點(diǎn)，即使患者的胸壁真的如低齡患兒一樣徹底脆弱，為什么不在術(shù)中做些補(bǔ)救的措施呢？

　　由如上的分析可以看出，盡管有可能存在一些客觀的因素，但醫(yī)生自身的技術(shù)因素才是導(dǎo)致胸壁凹陷真正的罪魁禍?zhǔn)?。這不光表現(xiàn)在支點(diǎn)的選擇與處理技巧方面，尚表現(xiàn)在其他多方面的技術(shù)細(xì)節(jié)上：

　　其一，鋼板的長(zhǎng)度問題。鋼板長(zhǎng)度的選擇，直接關(guān)系到凹陷撐起的程度，更關(guān)系到會(huì)不會(huì)產(chǎn)生新的凹陷。鋼板越長(zhǎng)，兩端受力面積越大，理論上講越不容易出現(xiàn)局部的凹陷。但鋼板如果過長(zhǎng)的話，可能使兩端直接頂向背部皮膚，將嚴(yán)重影響術(shù)后的生活質(zhì)量。此外，鋼板過長(zhǎng)會(huì)使受力分散，反而會(huì)影響整體的支撐效果。這對(duì)患者來講無疑是非常不利的。而如果鋼板過短的話，其端點(diǎn)會(huì)直接著力于胸壁的某一點(diǎn)，這對(duì)任何一處胸壁來說都將意味著“巨大的壓力”。在這種巨大壓力的壓迫下，很容易出現(xiàn)局部的凹陷。

　　其二，鋼板進(jìn)入胸腔的位置問題。從理論上講，漏斗胸凹陷周邊的最高位是最理想的支點(diǎn)位置，但如果剛好從這個(gè)地方進(jìn)入胸腔的話，往往不能保證受力點(diǎn)恰好位于此處。如果受力點(diǎn)超出了這個(gè)位置，則可能輕易將側(cè)胸壁的局部壓下去，從而形成凹陷的畸形。這大概是最為常見的一種情況。在這種情況中，漏斗胸原有凹陷撐起的程度也會(huì)大打折扣。

　　其三，合理補(bǔ)救的問題。凹陷的出現(xiàn)與醫(yī)生的技術(shù)有很大的關(guān)系，而這種凹陷一般會(huì)在鋼板翻轉(zhuǎn)之后的第一時(shí)間出現(xiàn)，如果醫(yī)生能及時(shí)補(bǔ)救的話，同樣可以獲得滿意的效果。如果因?yàn)榧夹g(shù)的原因沒有能力進(jìn)行補(bǔ)救的話，或者根本意識(shí)不到采取措施補(bǔ)救的話，則最終無法避免畸形的出現(xiàn)。

　　那么如何才能進(jìn)行合理的補(bǔ)救呢？最好的辦法就是果斷將鋼板取出，再尋找新的支點(diǎn)。這其實(shí)是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的事情，改變一下鋼板進(jìn)入胸腔的位置便可以輕易實(shí)現(xiàn)。而在極少的情況下，如果側(cè)胸壁鋼板附近實(shí)在沒有辦法找到一塊堅(jiān)硬的支點(diǎn)的話，則可以考慮用一個(gè)橫行的垂直短鋼板固定于鋼板的兩端，以增加受力的面積。但這樣的做法一般很難在手術(shù)中被完成，因?yàn)閷?duì)于每一臺(tái)手術(shù)來說，鋼板的數(shù)量是有限的，不可能如工匠蓋房子一樣信手把材料拿來。材料的問題意味著錢的問題，術(shù)前如果醫(yī)生告訴病人必須做好這方面的準(zhǔn)備的話，病人可能早早就被天價(jià)的手術(shù)費(fèi)用嚇跑了。這倒是唯一能讓醫(yī)生感到無奈與委屈的地方，這似乎便與手術(shù)的技術(shù)無關(guān)了。

　　手術(shù)補(bǔ)救的另外一個(gè)關(guān)鍵，是針對(duì)那種因?yàn)殇摪彘L(zhǎng)度選擇有問題的手術(shù)。這種情況下必須毫不猶豫地將鋼板更換為合適的長(zhǎng)度，而不能簡(jiǎn)單地心疼錢了。如若不然，則所有埋怨、傷心與不快便會(huì)從患者和他的爸爸媽媽看到凹陷的那一刻起如潮水般涌來了。

　　NUSS手術(shù)復(fù)發(fā)：保守治療or二次手術(shù)？

　　7年前，也就是2010年，小江一家滿懷希望到廣州求醫(yī)，因?yàn)槁犝f廣州兒童醫(yī)院開展了微創(chuàng)治療漏斗胸的手術(shù)，這種手術(shù)創(chuàng)口小、痛苦少。當(dāng)時(shí)孩子6歲，屬于重度漏斗胸，Haller指數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超標(biāo)，用爸爸的話說，放個(gè)雞蛋在凹陷區(qū)域，平視胸部完全看不到雞蛋。這么嚴(yán)重的凹陷，導(dǎo)致心臟也產(chǎn)生了位移。

　　手術(shù)很成功，術(shù)后小江的胸廓恢復(fù)得和常人一樣，凹陷消失了，心臟也歸位了，一家人都非常開心。回到病房，麻藥藥效消失后，小江就開心不起來了，因?yàn)樘弁矗簧陨缘捏w位變化都會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，小朋友很懂事，一直盡力忍耐著希望不要讓父母擔(dān)心，爸媽看在眼里，背過身偷偷的擦眼淚。

　　這種疼痛整整持續(xù)了一個(gè)月才得到好轉(zhuǎn)。在鋼板植入后的三年里，孩子的起居飲食都需要得到悉心的照顧，以免鋼板位移。孩子他爸說，有一次上課，孩子和其他小朋友發(fā)生了碰撞，導(dǎo)致鋼板位移了1公分，皮膚隆起好大一個(gè)包，當(dāng)時(shí)就嚇傻了，萬(wàn)幸的是沒造成其他的不良后果。

　　三年后，鋼板取出來了，胸廓形狀恢復(fù)得很好，父母心中的大石頭終于放下了……

　　不幸的是，在第二年復(fù)查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)小江的漏斗胸復(fù)發(fā)了，胸口位置看到了輕微的凹陷。想想術(shù)后恢復(fù)的經(jīng)歷，爸媽心里面就發(fā)憷。

　　“孩子現(xiàn)在情況還不嚴(yán)重，有什么辦法干預(yù)？真的不想再做一次手術(shù)。”家長(zhǎng)詢問廣州兒童醫(yī)院胸外科專家劉主任。

　　在進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估后，劉主任建議小江通過保守治療的方式來干預(yù)術(shù)后復(fù)發(fā)的漏斗胸，保守治療可以使疾病進(jìn)展減緩，并得到改善。為了不再重復(fù)手術(shù)的痛苦，家長(zhǎng)很快就決定采取保守治療。

　　經(jīng)過掃描和定制，小江已經(jīng)用上了吸盤，現(xiàn)在家長(zhǎng)每周都有積極反饋治療狀況。從檢查指標(biāo)上看，小江的恢復(fù)情況良好，且使用過程中沒有疼痛感，這給了家長(zhǎng)極大的信心和希望。

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