胸腔積液的診療（一）

　　1引起胸腔積液的最常見原因？

　　目前已知有50多種原因可引起胸腔積液，涉及多個學(xué)科。初始原因可分為漏出性和滲出性，前者通常與心臟，腎臟或肝功能不全相關(guān)，后者則與炎癥性疾病相關(guān)，例如腫瘤或者感染。漏出液的最常見原因，而且可能是雙側(cè)的，是心臟衰竭。

　　滲出液最可能與肺炎相關(guān)。約57%的肺炎患者會發(fā)生胸腔積液，但并非所有的都需要干預(yù)。另外一個容易導(dǎo)致滲出液的疾病是腫瘤。

　　雖然容易區(qū)別滲出液和漏出液，但確定引起的原因更加困難。疾病可能處于不同的階段，患者具有不同的臨床癥狀，并且可能多個因素對疾病產(chǎn)生影響。仔細(xì)的詢問病史對于確保及時準(zhǔn)確的治療是至關(guān)重要的。

　　2患者的癥狀、體征以及何時轉(zhuǎn)診？

　　胸腔積液的表現(xiàn)依賴于多種因素，如胸腔積液的體積，胸腔積液累積速度，合并癥，基礎(chǔ)呼吸儲備?；颊咄ǔ髟V至少一種以下癥狀，呼吸困難，咳嗽，或者胸痛。初始評估的重點(diǎn)是積液的嚴(yán)重性，癥狀發(fā)作頻率，因此需要干預(yù)，并尋找潛在的病因。

　　快速發(fā)展的積液通常是由于胸部外傷或者近期胸部感染（胸腔感染）。如果發(fā)展較慢就要考慮一些慢性過程，存在全身癥狀通常為膿胸，腫瘤，結(jié)核性胸膜炎。臨床上常表現(xiàn)為肋膈角變鈍，病變側(cè)肺膨脹不全，病變側(cè)呼吸音降低。通常，不明原因的單側(cè)胸水，難治性雙側(cè)胸水，或疑似慢性感染導(dǎo)致的積液，惡性腫瘤，或者血胸的應(yīng)該至少轉(zhuǎn)診咨詢高年資醫(yī)生，因?yàn)檫@些患者可能需要更加積極的探查和明確的治療。

　　胸腔積液的診療（二）

　　胸部影像

　　評估胸腔積液最簡單和最廣泛的方法就是胸部影像學(xué)，對于懷疑胸水的，初始都需要進(jìn)行胸片檢查，除非患者虛弱無法拍攝胸片。盡管少量胸水也可以在直立位胸片上看到，中量至大量胸水更容易識別，表現(xiàn)為半月形輪廓的致密影。大量積液時，受影響半胸出現(xiàn)經(jīng)典的“white-out”（圖1）。如果患者出現(xiàn)這種胸片，而最近的胸片提示積液極少，而患者的癥狀迅速惡化，應(yīng)考慮肺不張。

　　胸腔積液的不同表現(xiàn)。（A）雙側(cè)少量胸腔積液，（B）左側(cè)中度胸腔積液，（C）左側(cè)大量胸腔積液，（D）左側(cè)局限性胸腔積液

　　其他檢驗(yàn)

　　標(biāo)準(zhǔn)的血化驗(yàn)包括全血計數(shù)，尋找感染的證據(jù)，失血，血小板異常；肝臟以及腎臟功能，查找漏出液原因，如低蛋白血癥。對于雙側(cè)胸腔積液，除了以上措施，還需要盡早行經(jīng)胸超聲心動圖以及NT-proBNP的=檢查，可以提示或者排除心力衰竭。早期進(jìn)行可早期進(jìn)行診斷，避免轉(zhuǎn)院或進(jìn)一步檢查。

　　胸腔積液樣本

　　診斷性穿刺是首先應(yīng)該考慮的侵襲性診斷措施，在很多場所可簡單操作，包括在門診，通過一定的培訓(xùn)和指導(dǎo)，也可以完成。此過程通常是安全的，一項(xiàng)薈萃分析顯示，只有1.4%的患者發(fā)生并發(fā)癥，需要胸腔閉式引流。當(dāng)使用超聲引導(dǎo)時，這個比例下降到0.9%。目前國際指南也推薦使用超聲引導(dǎo)。

　　在確定是滲出液還是漏出液時，在進(jìn)行Light標(biāo)準(zhǔn)之前，先檢查胸水蛋白以及乳酸脫氫酶的水平。懷疑胸腔積液感染，需立即評估胸腔積液PH，如果小于7.20，通常提示需緊急置管引流。

　　其他常規(guī)檢測還包括細(xì)胞學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)。細(xì)胞學(xué)檢查有助于確定是否需要進(jìn)行胸膜活檢。

　　增強(qiáng)CT已經(jīng)被視為是新發(fā)胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)診斷手段，通常是在胸片和胸部超聲之后進(jìn)行。CT可用于確定積液的體積和位置。

　　一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，CT引導(dǎo)下的胸膜活檢術(shù)在檢測惡性腫瘤方面的療效是傳統(tǒng)盲(Abram’s)活檢的2倍，檢出率為87%，這意味著盲活檢基本已被CT引導(dǎo)下的胸膜活檢所代替。

　　控制呼吸困難

　　對大多患者而言，去除積液是最佳療法。但對一些特別虛弱的患者，可以使用一些替代療法比較喝水，如控制癥狀，可避免干預(yù)。醫(yī)生可以選擇治療慢性呼吸困難，阿片類藥物如口服嗎啡，但是需要注意不良反應(yīng)或潛在的成癮性，尤其是那些已經(jīng)有一定呼吸受損的患者。同時需要治療原發(fā)病，如心力衰竭也可能加劇積液。

　　反復(fù)穿刺

　　主要適應(yīng)于疾病晚期，進(jìn)行其他操作風(fēng)險高的患者。也可用于胸水復(fù)發(fā)頻率低的患者。

　　雖然傳統(tǒng)上缺乏高質(zhì)量的胸腔醫(yī)藥的相關(guān)證據(jù)，但越來越多的高質(zhì)量研究正在進(jìn)行。胸腔積液的治療可能越來越以患者為中心以及個體患者治療為主。治療結(jié)合多種策略。

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